한국의료질향상학회, 제2의 이대목동병원 사건 막으려면 근본 원인분석 중요

한국의료질향상학회가 환자안전에 대한 인식 전환을 위해 "함께 공감하기"기 캠페인 전개와 더불어 사과법(apology law), 환자안전 피해자에 대한 심리적 지원 등을 해야 한다는 성명서를 발표했다. 

11일 학회는 "중환자실 신생아 사망 사건에 대해 유족들에게 위로의 말씀을 전하며 환자안전에 대한 인식의 전환과 체계 개선을 촉구한다"고 발표했다. 

미국은 입원환자 중 예방할 수 있는 환자안전 사건으로 인한 사망자수가 연간 4만4000~9만8000명이라며, 이번 사건은 우리나라의 환자안전 문제 중 밖으로 드 러난 빙산의 일각에 불과하다고 우려했다.

또 신생아 중환자실 사망사건을 계기로 환자안전 사건이 국민 건강을 위협할 수 있는 중대한 문제라는 점을 강조하며 국가 차원에서 종합적인 환자안전관리 대책을 마련할 것을 촉구했다. 

근본원인분석(root cause analysis)을 해야 한다는 게 학회 주장이다.  

사건의 재발을 방지하려면 의료진에 대한 개인적인 문책보다는 여러 요인에 대한 체계적 분석과 그에 바탕을 둔 시스템 개선활동이 필요하다는 것. 따라서 환자안전법에도 유사사건이 발생할 때에는 원인분석 및 재발방지 활동의 수행 조항을 추가하라고 건의했다. 

환자안전 개선활동 문서(Patient Safety Work Products)에 대한 법적 보호 조치도 요구했다. 

학회는 "2015년 1월 28일에 환자안전법을 제정했고, 국가 차원에서 환자안전사건의 재발 방지를 위한 보고학습시스템도 마련했다. 자율보고 건수가 꾸준히 증가하고 있지만 여전히 보고율은 낮은 실정"이라며 "의료기관들이 자발적으로 환자안전 사건을 보고하고 분석 결과를 공유하는 활동을 촉진하려면 환자안전 개선활동 문서에 대한 법적 보호 조치를 마련해야 한다"고 강조했다. 

학회는 이대목동병원 신생아사망사건이 초기에 의료진과 환자 보호사 사이에 적절한 의사소통이 이뤄졌다면 문제가 현재와 같이 악화되지 않았을 것이라 말한다. 따라서 환자안전사건에 대한 의사소통 지침 제정, 의료기관 내부 규정화, 소통 방법에 대한 교육 훈련이 이뤄져야 한다고 주장한다. 

학회는 "함께 공감하기 캠페인 등과 환자안전 사건의 원활한 소통을 지원할 수 있는 사과법(apology law) 조항의 도입에 대한 사회적 논의가 필요하다"며 "환자안전을 효과적으로 개선하려면 개인을 비난하거나 문책하기보다 프로세스나 시스템의 변화에 초점을 맞춰야 한다"고 제언했다.

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