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"SMART 연구가 국내외 가이드라인에 영향 줄 것"성균관의대 권현철 교수팀, SMART-DATE에 이어 RESCUE·CHOICE 등 연구 진행 중
박선혜 기자  |  shpark@monews.co.kr
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[1호] 승인 2018.04.11  06:46:07
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▲ 성균관의대 권현철 교수(삼성서울병원 순환기내과). ⓒ메디칼업저버 김민수 기자

지난달 미국심장학회 연례학술대회(ACC 2018)에서 성균관의대 권현철 교수(삼성서울병원 순환기내과)가 경피적관상동맥중재술을 받은 급성 관상동맥증후군(ACS) 환자의 최적 이중항혈소판요법(DAPT) 치료기간에 대한 답을 내놓으며 학계의 이목을 끌었다. 'SMART-DATE'로 명명된 이 연구는 저명한 의학 학술지인 Lancet에도 실리면서 학문적 가치를 인정받았다.

권 교수와 한주용 교수, 송영빈 교수가 주축이 된 'SMART(Smart Angioplasty Research Team)' 연구에는 SMART-DATE뿐만 아니라 임상에 상당한 변화를 줄 수 있는 굵직한 주요 연구가 포진돼 있다. 권 교수를 만나 SMART 연구 목적과 SMART-DATE 연구의 임상적 의미 그리고 앞으로 발표될 주요 연구에 대해 들었다. 

- SMART-DATE를 포함한 SMART 연구 시리즈를 진행 중이다. 이러한 연구를 시작하게 된 배경은 무엇인가?

관상동맥질환 환자 치료에 가장 중요한 것이 혈관성형술(angioplasty)이다. 이에 대한 중요한 이슈가 있으면 등록연구, 무작위 대조군 연구와 같은 정식 연구를 진행해 근거를 쌓자는 게 SMART 연구를 시작하게 된 배경이다. 이번에 발표한 SMART-DATE 연구는 ACS 환자에서 최적 DAPT 치료기간에 대한 논란이 있어 시작했다. 이와 함께 심인성 쇼크 환자 치료에 대한 등록연구인 SMART-RESCUE, DAPT와 P2Y12 억제제 단독요법의 치료 효과를 분석한 무작위 대조군 연구인 SMART-CHOICE 등을 현재 진행 중이며 향후 주요 학술대회에서 그 결과를 발표할 계획이다.

국내 시술 분야, 특히 관상동맥중재술 분야는 미국, 유럽보다 더 낫다고 자부한다. 다만 이들 국가는 새로운 기기(device) 또는 신약에 대한 연구를 쉽게 시작할 수 있다. 우리는 이러한 기회가 부족하기에, 임상에서 환자에게 필요한 게 무엇인지를 연구하고 그 결과를 발표하고자 한다. 이를 통해 한국의 위상을 높이는 데 방향을 두고 있다.

 

-ACC 2018에서 SMART-DATE 결과를 발표했다. 어떤 배경으로 진행된 연구인가?

풍선혈관성형술(balloon angioplasty)을 시작으로 약물용출 스텐트(DES)가 개발되면서 관상동맥중재술을 받은 환자들의 치료 성적이 좋아졌다. 그러나 스텐트 혈전증(stent thrombosis) 위험은 DES가 금속스텐트(bare metal stent)보다 높다는 문제에 부딪혔다. 게다가 항혈소판제를 짧게 투약하면 스텐트 혈전증이 많이 발생했기에, 미국식품의약국(FDA)에서는 DES 시술 후 DAPT를 12개월 이상 시행하도록 했다. 본 연구는 이게 사실인지에 대한 의문에서 출발했다. 

현 가이드라인에서는 심근경색, 불안정 협심증 등의 ACS 환자는 DAPT를 12개월 이상 진행하도록 권고하고 있다. 그러나 장기간 투약하면 출혈 위험이 커진다. 게다가 이러한 권고안에 영향을 준 연구가 단 한 편이다. 이마저도 치료기간에 대한 연구가 아닌 클로피도그렐 + 아스피린 병용요법과 아스피린 단독요법을 비교한 연구다. 추적관찰 기간은 12개월이었고 평균 치료 기간은 8개월이었다. 이 연구만으로 12개월 이상 DAPT를 진행해야 한다고 결론 내리는 것은 맞지 않다. 딱 하나의 근거이지만 사실상 없는 셈이다. 

이에 SMART-DATE 연구를 진행했고, 결과적으로 12개월 이상 DAPT를 진행한 ACS 환자군이 6개월간 진행한 이들보다 심근경색 재발 위험이 낮았다. ACS 환자, 특히 고위험군은 DAPT를 일찍 중단하는 것을 주의해야 한다는 메시지가 담겼다. 

   
▲ 성균관의대 권현철 교수(삼성서울병원 순환기내과). ⓒ메디칼업저버 김민수 기자

- 결과 발표 후 어떤 논의가 이뤄졌나?

연구 디자인에 문제가 있다는 이야기가 있었다. 이상적으로는 모든 환자군이 6개월간 DAPT를 진행한 다음 무작위로 6개월 시행군 또는 12개월 이상 시행군으로 분류해야 하는데, 본 연구에서는 초반에 무작위로 환자들을 나눴다. 이는 환자들이 연구 중 많이 제외되기 때문에(drop-out) 이 같이 진행한 것이다. 6개월 진행 후 환자군을 나눈다면 치료 중 문제가 발생하거나 환자의 변심, 의료진의 관심도 저하 등으로 많은 환자가 제외되면서 결국에는 심혈관질환 저위험군만 남을 수 있다. 이러한 한계점을 반영해 현실적으로 연구를 디자인했다. 

- SMART-DATE 결과로 학계에서는 어떤 변화가 있을 것으로 전망하나?

이번 결과는 앞으로 국내외 가이드라인에도 반영될 것이다. 실제 순환기 분야의 교과서인 BRAUNWALD의 출판사에서 연락이 와 구체적인 데이터를 요청했다. 그만큼 어려운 연구이기에 향후 이를 반복해 평가하는 연구도 없을 것으로 본다. 

- 심부전연구회 춘계학술대회에서 SMART-RESCUE 중간 분석 결과를 발표했다. 어떤 연구인가?

심인성 쇼크(cardiogenic shock) 환자에 대한 등록연구다. 다른 연구처럼 가설을 가지고 이를 검증하기 위해 시작하기보단, 가설을 만들기 위해 진행 중이다. 본 연구는 심인성 쇼크 환자에 대한 임상 경험을 공유하고 경피적 기계순환보조장치(percutaneous cardiovascular support, PCPS)에 대해 교육하면서 좋은 데이터를 구축하는 데 목적을 둔다.

PCPS는 심인성 쇼크 환자의 심장이 완전히 멈췄을 때 활용하는 장치로, 다리의 정맥과 우심방에 각각 도관을 삽입하고 우심방 혈액을 외부로 빼내 기계를 통과시켜 산소가 풍부한 혈액으로 만든 후 압력을 넣어 다리 정맥에 넣어준다. 국내에서는 삼성서울병원이 2003년에 처음으로 사용했고 현재 많은 병원에서 증례 수가 증가하는 추세다. SMART-RESCUE 연구를 중심으로 심인성 쇼크 환자 치료에 대한 국내 의사들의 학구적인 분위기가 만들어지길 바란다. 

- 앞으로 발표될 SMART 연구는?

현재 SMART-CHOICE 연구를 진행 중이다. DAPT와 P2Y12 억제제 단독요법의 치료 효과를 비교한 무작위 대조군 연구다. 현재 미국, 유럽 등에서는 SMART-CHOICE 연구처럼 DAPT 시 아스피린을 제외하는 연구가 이뤄지고 있다. 가장 먼저 유럽에서 GLOBAL LEADERS 연구가 진행되고 있으며 올해 유럽심장학회 연례학술대회(ESC)에서 그 결과가 공개될 예정이다.

SMART-CHOICE 연구는 관련 분야에서 두 번째로 진행됐다. 시작한 지는 3~4년 정도 됐다. 환자 등록은 모두 마쳤고 내년 초에 결과를 발표할 계획이다. 이제는 DAPT 치료기간을 평가한 연구가 아닌, 출혈 위험을 낮추기 위해 DAPT에서 아스피린을 제외하는 연구가 주로 진행될 것으로 본다. 

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