이 제도는 잘못된 심사로 진료비 조정 등을 할 경우 책임 행정을 한다는 각오의 표현이며 스스로 잘못을 인정, 개선한다는 차원의 결단에서 나온 것이다.
그동안 심평원 심사 결정에서 오류로 확인됐음에도 요양기관에서 이의신청 등 권리구제 절차를 거치도록 해 불편이 초래돼 왔었는데 이 제도의 도입으로 요양기관의 권익 보호는 물론 심사 업무의 정확성을 더욱 제고할 것으로 기대되고 있다.
심평원은 명백한 심사 오류 판단 기준에 대해 법령 고시 행정해석 공개된 심사 지침 등에 분명하게 적용할 수 있는 심사 기준을 착오 적용한 심사한 경우를 들고 있다. 의약학적 적정성 여부에 대한 심사 사항은 자체 시정 대상에서 제외하고 있다.
특히 심평원은 요양기관이 법령 고시 등 미이행으로 의료 인력을 비롯해 변경사항을 미신고 했거나 명세서 기재 사항을 누락하는 등 착오 청구했을 때 심평원이 착오 청구를 발견하지 못하고 그대로 심사했을시는 명백한 심사 오류로 보지 않는다고 설명했다. 나머지 명백한 심사오류 여부에 대해서는 사례 발생시 판단할 방침이다.
심사 오류의 유형을 살펴보면 심사 착오의 예는 입원 환자 의약품 관리료를 입원 전 기간 동안의 투약일분 소정수가를 산정했음에도 입원진료비를 월별 분리 청구해 퇴원일이 포함된 당월 청구명세서상의 입원일수 소정수가로 착오 조정된 경우나 혈액제제가 요양기관 종별 가산율 제외대상임에도 종별 가산율을 적용해 조정된 경우 등을 들 수 있다.
요양기관 현황관리 오류의 예는 이학요법료를 물리치료사 인력수 대비 산정가능횟수로 청구했으나 인력현황상 물리치료사 3인이 2인으로 입력, 이학요법료 산정 홧수를 조정한 사례를 꼽아 볼 수 있다.
환급 기간은 심사 결정 후 3년 범위내에서 처리하는 것을 원칙으로 정했으며 심사 오류 유형별 처리 부서는 심사 착오는 심사실과 의료급여실, 지원 심사 부서 등에서 맡고 전산프로그램과 요양기관 인력. 시설. 장비현황관리는 각각 정보통신실과 자원관리부 등에서 업무를 보고 있다. 이를 모두 총괄하는 부서는 심사 관리부다.
이를 위해 현재 심평원은 각 부서별 실무 담당 직원 등에서 교육을 실시하고 있으며 이 제도 도입에 대해 의약 단체 등에 안내문 등을 통해 설명하고 있다.
심평원은 이 제도 도입으로 심사 오류로 인한 이의신청이나 재심사조정청구 건수가 감소할 것으로 보고 있다.
기타 자세한 문의는 심평원 심사 관리부(전화 02-705-6405번)로 하면 된다.
