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면역항암제 끝나지 않은 승부키트루다·옵디보, 급여확대 vs 적응증 추가...티쎈트릭도 가세
이현주 기자  |  hjlee@monews.co.kr
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[1호] 승인 2018.03.15  13:21:20
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지난해 8월 위험분담제로 동시에 급여등재된 면역항암제 옵디보(니볼루맙)와 키트루다(펨브롤리주맙)는 폭풍 성장세를 보였다. 아이큐비아에 따르면 옵디보는 전년 67억원 대비 85.8% 성장한 125억원의 실적을 기록했으며, 키트루다는 11.2% 늘어난 122억원의 실적을 올렸다. 약제를 처방하기 전 이뤄지는 동반진단법에 대한 접근성이 수월한 옵디보가 다소 앞서나가고 있지만 키트루다는 적응증을 가진 질환에 대해 빠르게 급여를 확대하면서 매출 증대를 꾀하고 있다. 아직 승부는 끝나지 않은 셈이다. 1월에는 후발주자인 티쎈트릭(아테졸리주맙)도 가세했다. 나름의 전략으로 영역 확장에 나선 면역항암제 시장을 살펴봤다.

◆키트루다, 폐암 1차 치료제로의 급여욕심

키트루다는 지난 2월부터 항 PD-1/PD-L1 면역항암제 치료를 받지 않은 수술 불가능 혹은 전이성 흑색종 환자의 1차 이상 치료제로 급여가 적용됐다. 앞서 작년 8월 비소세포폐암 2차 치료제로 급여가 적용된 데 이어 대상이 흑색종까지 확대된 것이다.

이번 급여 기준 확대는 흑색종 환자 대상 키트루다의 임상 연구를 바탕으로 이뤄졌다. 수술 불가능 혹은 진행성 흑색종 환자 834명을 대상으로 이필리무맙과 키트루다의 전체 생존기간(OS)을 비교한 KEYNOTE-006 연구 결과, 키트루다를 3주 간격으로 투여한 환자군의 2년 생존율은 55%(95% CI 49-61)로, 이필리무맙 투여군의 43%(95% CI 37-49) 보다 높았다. 2차 평가 변수인 무진행 생존기간(PFS)의 중앙값은 4.1개월(95% CI 2.9-7.2)로, 이필리무맙 투여군의 2.8개월(95% CI 2.8-2.9)에 비해 길었다.

뿐만 아니라 키트루다는 비소세포폐암 1차 치료제로 급여확대를 준비 중이다. 만약 키트루다의 1차 치료제가 받아들여지면 옵디보와 티쎈트릭의 입지는 좁아질 것으로 보인다. 키트루다가 1차 치료단계서 환자들에게 투여될 경우 옵디보와 티쎈트릭의 사용 기회를 잃기 때문이다.

키트루다가 비소세포폐암 1차 치료제로 자신만만 하는 데는 이유가 있다.

기존 치료 경험이 없고 PD-L1 발현율이 높은(TPS≥50%) 305명의 환자를 대상으로 표준 요법인 백금 기반의 2제 요법(페메트렉시드+카보플라틴, 페메트렉시드+시스플라틴, 젬시타빈+시스플라틴, 젬시타빈+카보플라틴, 파클리탁셀+카보플라틴)과 키트루다(200 mg, 3주 1회)의 효과를 비교한 KEYNOTE-024의 임상연구 결과에 따르면, 키트루다는 항암화학요법 대비 질병 진행의 위험 혹은 사망률을 50% 감소시켰고(HR, 0.50 [95% CI, 0.37, 0.68]; p<0.001), 사망 위험은 40% 줄였다(HR, 0.60 [95% CI, 0.41, 0.89]; p=0.005).

반응률은 키트루다 투여군이 44.8%(95% CI, 36.8 to 53.0)로, 27.8%(95% CI, 20.8 to 35.7)인 항암화학요법 투여군에 비해 높은 것으로 확인됐고, 치료제 관련 부작용 역시 더 적게 나타났다(73.4% vs 90.0%). 이를 근거로 키트루다는 이미 작년 4월 비소세포폐암 1차 치료제로 적응증을 획득했으며 급여 신청까지 이어진 상태다.

◆3개 적응증을 추가하겠다 '옵디보'

실적에서 근소한 차이로 승기를 잡은 옵디보는 적응증 추가에 주력하고 있다. 비소세포폐암과 흑색종 치료제로 허가받은 옵디보는 지난해 한꺼번에 5개 적응증을 확대 승인받았다. 신세포암과 방광암, 두경부암, 전형적 호지킨 림프종에 대해 적응증을 받았으며 여보이와 병용요법으로 흑생종에도 적응증을 확대했다.

이에 따라 옵디보는 ▲이전 치료에 실패한 진행성 신세포암 ▲백금기반 화학요법으로 투여 중 또는 후에 질병이 진행됐거나 백금기반의 수술 전 보조요법(neoadjuvant) 또는 수술 후 보조요법(adjuvant) 치료 12개월 이내에 질병이 진행된 국소 진행성 또는 전이성 요로상피암 ▲이전 백금기반 화학요법 치료 중 또는 후에 진행된 재발성 또는 전이성 두경부 편평세포암 ▲자가조혈모세포이식(HSCT) 후 및 이식 후 브렌툭시맙베도틴 투여 후 재발성 또는 진행된 전형적 호지킨 림프종 치료제로 사용할 수 있다. 여보이 병용요법으로 ▲수술이 불가능하거나 전이성인 흑색종 치료제로 쓸 수 있다. 적응증 확대 승인된 암종에 옵디보 단독요법 및 여보이 병용요법은 모두 PD-L1 발현 여부와 관계없이 사용 가능하다. 

현재 옵디보는 최다 6개 암종에 7개 적응증을 취득한 면역항암제에 등극했으며 올해는 더 많은 적응증을 확보한다는 방침이다. 한국BMS측에 따르면 올해 간암과 위암, 대장암에 대한 적응증을 허가받을 예정으로, 순조롭게 진행된다면 폐암을 비롯해 한국에서 가장 큰 5대 암종 중 4개에서 적응증을 획득할 것으로 보인다. 적응증에 맞춰 급여등재도 진행할 것으로 예상된다.  

◆티쎈트릭, 30년만에 등장한 요로상피암 면역항암제

지난 1월에는 또다른 면역항암제 티쎈트릭이 급여권에 들어왔다. 암세포(TC)와 면역세포(IC)에 존재하는 PD-L1을 표적하는 단일클론 항체로, 면역세포의 PD-1을 표적으로 하는 옵디보, 키트루다와 차별화된 기전을 가지고 있다는 것이 로슈측 설명이다.

티쎈트릭은 국소 진행성 또는 전이성 요로상피암 및 비소세포폐암 단독 치료 요법에 급여를 받았다. 후발주자면서 동반진단 기기까지 의료기관에 안착시켜야 하는 과제를 떠안고 있다. 비소세포폐암에서는 한 발 늦었지만 지난 30년간 항암 화학 치료 외에 대안이 없던 요로상피암 분야에서 유일하게 급여 등재된 면역항암제라는 지위를 얻었다.

전이성 요로상피암 환자를 대상으로 진행한 IMvigor 210 Cohort 2 임상연구에 따르면, 티센트릭 투여군에서 객관적반응률(ORR) 16%, 완전반응률(CR) 6%가 확인됐으며, PD-L1 발현율이 높을수록 반응이 유의하게 개선됐다. OS가 12개월 이상인 환자 비율은 37%로 장기 생존 가능성도 보였다.

또한 티쎈트릭은 유방암과 진행성 편평세포암 적응증 확대를 위한 국내 임상을 진행 중이다. 

증권가에서는 "면역항암제는 면역 기전을 바탕으로 하는 만큼 적응증 확대를 위한 광폭 행보는 계속될 것"이라면서 "한 단계 나아가 어떤 환자에게 반응하는지를 파악하고, 반응하는 환자 수를 끌어올리는데 집중해야 한다. 다양한 치료제들과 병용요법 임상도 계속 될 것"이라고 전망했다.

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