위산분비억제제인 프로톤 펌프 억제제(PPI)는 위산 분비를 담당하는 효소인 H+/K+-ATPase(프로톤 펌프)를 제어해 위산 분비를 억제하는 약물이다. 이러한 기전으로 위산과 관련된 소화성궤양, 위식도 역류질환, 소화불량증 등 다양한 질환 치료에 이용된다. 

하지만 최근 관상동맥 스텐트 시술 환자가 급증하면서, PPI와 항혈소판제제 간 약물 상호 작용에 대한 우려도 나오고 있다. 현재 위장관 출혈 위험이 높은 고위험군을 대상으로 항혈소판제와 PPI가 병용 처방되고 있기 때문이다. 
포항 세명기독병원 심장내과 김유민 과장을 만나 아스피린을 포함한 항혈소판제를 단독 처방할 때와 PPI를 이들 약물과 병용 처방할 때 주의할 점은 무엇인지 물었다. 

- 아스피린의 합리적인 사용법은? 
한국인은 헬리코박터 감염 유병률이 높고 뇌혈관질환 중에서도 뇌출혈 발병 위험이 높아 무분별한 아스피린 사용은 출혈의 위험성만 높일 수 있다. 아스피린은 심뇌혈관질환의 이차예방을 비롯해 일부 일차예방에도 사용되지만, 아스피린 효과가 확립된 영역은 심혈관질환 고위험군 및 이차예방에 한해서다. 

현재 국내외 가이드라인을 보면, 심혈관질환 일차 예방을 목적으로 아스피린을 권고하지 않는다. 심혈관질환이 없는 경우 당뇨병 환자도 일상적으로 아스피린을 처방하지 말라고 권고하고 있다. 고령환자를 비롯한 궤양성 질환 및 출혈의 과거력이 있는 환자 역시 아스피린 복용을 삼가야 한다. 반면 뇌졸중 경험이 있거나 동맥경화증 환자라면 저용량 아스피린을 복용해야 한다. 

-저용량 아스피린과 PPI를 병용 처방하는 이유는? 
심혈관질환 환자는 저용량 아스피린을 반드시 복용해야 한다. 약제를 복용하면 심근경색 발병률은 30%, 사망률은 약 15%까지 낮추는 것으로 알려졌다. 

하지만 저용량 아스피린일지라도 고령 환자 또는 2가지 이상의 항혈소판제를 복용하는 환자는 위장관 출혈 위험이 있으므로 PPI를 병용 투여해야 한다. 실제 지난해 6월 Lancet에 실린 연구결과를 보면 장기간 아스피린을 복용한 75세 이상 고령 환자에서 치명적인 출혈 위험이 최대 5%까지 증가했다. 반면 아스피린과 PPI를 함께 먹은 고령 환자의 경우 출혈 위험이 70~90%까지 감소한 것으로 나타나, 두 약물을 함께 투여해야 한다는 점을 각인시켰다. 

- 고위험군 환자에게 필수적으로 처방되는 클로피도그렐과 PPI 간 약물 상호작용은 어떠한가? 
관상동맥질환 환자에게 투여되는 항혈소판제인 클로피도그렐은 혈소판 항응집 반응을 유도하는 시트 크롬 P450 동질효소(CYP2C19)가 간에서 대사전환을 일으키도록 유도하는 전구 약물이다. PPI도 클로피도그렐과 마찬가지로 CYP 효소에 의해 대사돼 CYP2C19의 경쟁적 저해반응을 일으켜 클로피도그렐 활성을 감소시킬 수 있다. 다행히 PPI 제제 중에서도 라베프라졸은 항혈소판 응집반응을 억제하는 클로피도그렐의 효과를 감소시키지 않는 것으로 알려져 있다. 이처럼 PPI 종류와 제형에 따라 클로피도그렐 대사에 미치는 영향이 조금씩 달라, 두 약제를 6개월에서 1년 내 병용투여할 때 가능한 한 대사경로가 다른 약제를 선택하는 것이 좋다. 

- PPI가 심혈관질환 위험을 높인다는 다수의 연구결과가 있는데, 실제 위험도는 어느 정도인가? 
PPI가 산화질소 분비를 억제해 혈관의 이완 기능을 위축시켜 심혈관질환 위험을 높인다고 알려지면서 지금까지도 논란이 되고 있다.

지난해 10월 덴마크 심장재단 연구진이 성인 환자 약 21만 명을 대상으로 PPI 안전성을 평가한 결과도 주목받은 바 있다. 상부 위장관 내시경을 받았고 심근경색 또는 뇌졸중 과거력이 없는 환자를 대상으로 PPI에 따른 질환 발병 위험을 분석했다. 그 결과 PPI 복용군에서 허혈성 뇌졸중 위험이 1.13배, 심근경색 위험은 1.31배 증가했다. 고용량의 PPI를 복용한 환자도 마찬가지로 뇌졸중 및 심근경색 위험이 1.31~1.43배 높았다.
 
이와 반대로 항혈소판제제와 PPI를 병용했을 때 위장관 출혈에 의한 합병증을 감소시킬 수 있다는 연구결과 또한 많아, PPI 복용만으로 심혈관질환 위험을 높인다고 단정 지을 수 없다. PPI를 장기간 복용했을 때 심혈관질환, 전해질 불균형 등의 부작용이 초래되는 만큼 PPI의 무분별한 복용은 지양하되, 위장관 출혈 위험이 높은 환자는 PPI를 함께 복용하는 것이 맞다.