미국심장협회(AHA)와 미국뇌졸중협회(ASA)가 급성 허혈성 뇌졸중(AIS) 환자의 혈전제거술 가능 시간을 기존 6시간 이내에서 24시간 이내로 늘리는 것을 골자로 한 새로운 가이드라인을 발표했다.

국내 뇌졸중 학계도 예의주시했던 내용인 만큼 검토작업에 들어갈 것으로 보인다.

이같은 내용은 현지시간으로 24일 미국심장협회/미국뇌졸중협회(AHA/ASA)가 주도하는 국제뇌졸중컨퍼런스(ISC 2018)에서 공개됐다. 동시에 24일자 STROKE지에도 실렸다. 정식 명식은 급성 허혈성 뇌졸중 환자를 위한 조기 관리 가이드라인이다(AHA/ASA 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke).

개정안에 따르면, 전순환계(anterior circulation)내 대혈관폐색(large vessel occlusion)이 있는 급성 허혈성 뇌졸중(AIS) 환자의 경우 6~24시간 이내 혈전제거술(mechanical thrombectomy)을 시행하는 것이 권고된다.

지금까지는 AIS 발병 후 6시간 이내 혈전제거술을 해야 환자의 예후를 담보할 수 있었지만 이번 개정으로 시행 가능시간이 4배가량 늘어면서 시술 대상자들도 대폭 늘어날 전망이다.

이런 변화는 지난해 7월 발표됐던 DAWN 연구와 이번 ISC에 새로 공개된 DEFUSE-3 연구결과가 결정적인 근거로 작용했다.

세부적으로 6~16시간 이내 혈전제거술이 가능한 환자는 DAWN 또는 DEFUSE-3 연구에 참여한 환자 기준을 만족할 경우다. 또 16~24시간 이내 혈전제거술 대상은 DAWN 연구 기준에 참여한 환자다.

DAWN 연구에는 18세 이상의 성인으로 미국뇌졸중척도(NIHSS) 10점 이상, Pre-stroke mRS 0~2점(뇌졸중 이전 보정랜킨척도) 이상인 환자들이 참여했다. 영상학적으로 두개내 출혈이 없고, 대뇌혈관에서 3분의일 미만의 경색 관찰, 내경동맥(ICA, internal carotid artery) 그리고/또는 중대뇌동맥(MCA) M1 부위 폐색 등이 확인된 환자였다.

DEFUSE-3 연구에는 18~90세 성인이면서 NIHSS 6점 이상, Pre-stroke mRS 0~2점, 영상학적 ICA 그리고/또는 MCA M1 부위에 폐색이 나타난 환자들이 참여했다.

이들을 대상으로 24시간 이내 혈전제거술 + 표준치료군 또는 표준치료군으로 나눠 90일째 장애 예후를 관찰한 결과, 혈전제거술 시행군에서 전반적인 혜택이 나타났다. 따라서 이번 가이드라인을 바꾸는 주요한 근거로 작용한 것이다. 

이와 함께 치료영역에서는 경도 뇌졸중 환자에도 3~4.5시간 이내 정맥 알테프라제(IV alteplase)를 사용할 수 있다는 권고도 새로 추가했다.

또 AIS 환자의 고혈압 관리 가이드라인도 내용은 바꾸지 않았지만 일부 권고등급과 근거수준에 변화를 줬다

알테플라제 또는 내혈관 치료를 받지 않았고, 급성 항고혈압 치료를 필요로 하는 조건이 없는 상황에서 혈압이 220/120mmHg 미만인 환자에게 급성 뇌졸중 치료 후 첫 48~72시간 이내 항고혈압 치료를 하는 것은 사망 또는 장애를 예방하는데 효과적이지 않다는 내용은 권고등급이 IIb에서 IIINB(이득없음)으로 더 낮아졌고, 이를 뒷받침하는 근거수준도 C에서 A로 바뀌었다.

또 같은 환자에게 48~72시간 이내 항고혈압 치료를 할 경우 초기 치료 또는 재초기 치료에 대한 혜택은 불명확하고, 뇌졸중 발병 후 첫 24시간까지 혈압을 15%가량 낮춰야하는 것이 적당하다라는 항목도 권고등급이 I에서 IIb로 떨어졌다. 또 근거수준도 C-EO에서 C로 바뀌었다.

결과적으로 AIS 환자에서의 수술 직후 항고혈압 약물 치료 또는 강제적 혈압 강하는 혜택이 없다는 것을 강조한 것다.

반면 금기가 아닌 이상 움직이지 못하는 뇌졸중 환자의 경우 심정맥혈전증(DVT) 위험을 줄이기 위해 정기적인 아스피린 및 수분공급 이외에 간헐적 공기압박(intermittent pneumatic compression)을 권고한다는 문구는 권고등급 IIa에서 I로, 근거수준 B에서 B-R로 상향됐다.

아울러 움직이지 못하는 AIS 환자에게 예방적 용량의 미분획 헤파린(unfractionated heparin, UFH) 또는 저분자량 헤파린(LMWH)이 이점은 확립돼 있지 않다는 권고문도 권고등급을 I에서 IIb로 낮추면서 유효성을 강조하지 않았다.

가이드라인위원회 의장인 노스캐롤라이나의대 신경과 William J. Powers 교수는 "이번 개정은 치료 시기를 결정하는 전면적인 변화라고 할 수 있다"면서 "혈전제거술 적용 시간이 길어지면 AIS 환자의 예후도 그만큼 좋아질 수 있음을 의미한다"고 말했다.