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소기도질환의 최신 지견
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[1호] 승인 2017.12.15  15:59:09
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좌장 이관호
영남의대 교수
영남대병원
호흡기내과

최근 호흡기학회 런천심포지엄이 열렸다. 이날 이관호 교수(영남의대)를 좌장으로, Prof. Omar S Usmani (Imperial College London, UK)는 '소기도질환-치료할 것인가, 말 것인가?'이라는 주제로 강연을 했다. Usmani 교수는 천식과 COPD에서 소기도의 중요성, 그리고 소입자를 사용한 치료의 우수성에 대한 최신 지견을 공유했다. 








Small Airway Disease: To Treat or not to Treat?…That is the Question
 

   
Prof. Omar S Usmani
Imperial College London
UK

천식과 COPD에서의 소기도의 중요성
소기도는 직경이 2 mm 미만, 대기도는 직경이 2 mm 이상인 기도로 정의된다. 천식이 대기도질환이라고 배운 것과는 달리, 천식 발작 시 소기도에서 극심한 염증 상태와 경련, 그리고 점액 마개가 관찰된다.

즉, 천식은 기도 전체에 해당하는 질환으로, 일반인과 달리 천식 환자에서는 소기도와 주변 기도 저항이 기류 제한에 가장 큰 영향을 미친다. 마찬가지로 COPD에서 소기도는 병리학적 및 생리학적으로 매우 중요하며, 경증의 질환에도 염증이 존재한다. 


흡입기의 적절성과 입자 크기의 중요성
여러 역학 연구에 따르면, 천식 환자 중 40%가 이상적 스테로이드-LABA 복합 치료에도 불구하고 천식 증상을 경험한다고 주장하는데, 그에 대한 이유로 혹시 약제가 폐 전체가 아닌 한 부분에만 국한돼 그러한 양상이 나타나는 것은 아닐지 의심해보아야 한다. 이러한 경우, 약제를 골고루 퍼지게 할 수 있는 좋은 운송 수단이 필요하며, 좋은 흡입기가 필요하다. 약제의 입자 크기를 변경하면 폐 내에 도달하는 약제 용량과 방향을 변경할 수 있고, 약제의 입자가 작을 경우 대입자와 비교해 폐 내에 도달하는 약제의 양이 상승하며 더 깊숙한 곳까지 약제 전달이 가능하다.

소입자를 사용한 경우 deposition은 40-45%로, 이는 현재 시판되는 흡입기의 평균 deposition인 15-20%와 비교해 유의하게 우수한 수치이다. 큰 입자와 비교해 입자가 작을수록 폐 deposition이 우수하게 나타나며, 입자가 작을 경우 호기 시 약제가 다시 배출되지 않을까 하는 우려를 가질 수 있으나 큰 입자와 비교해 큰 차이가 없다는 결과가 있다. 

실제 임상에서 소입자의 우수성
천식 임상 시험의 결과를 살펴보면, ICS+LABA 복합요법에서 12주 간 peak flow를 살펴보았을 때 소입자와 대입자 흡입군 간 치료 반응에 큰 차이가 없었다. 이는 소입자가 대기도 또한 치료할 수 있음을 증명하며, 소입자는 모두 소기도에 집중된다는 주장을 반박한다. 

나아가 다른 연구에서는 소입자와 대입자 모두 대기도 기능에 영향을 미치나, 소입자만이 소기도 기능에 영향을 준다는 결과가 보고됐다. 또한 Huchon 연구에서 24주간 645명의 중등증 천식 환자의 천식 조절을 살펴본 결과, '천식이 조절이 된 일수(%)'가 대입자와 비교해 소입자에서 더 잘 이루어졌음을 알 수 있었다. COPD의 임상 결과인 Calverley 연구에서도 천식과 마찬가지로 소입자와 대입자 모두에서 대기도 기능 개선이 관찰됐으며, 소기도 기능의 경우 소입자가 더 유의하게 개선시켰다.

최신 지견과 3제요법 연구 결과
임상 시험 결과뿐만 아니라 리얼월드 임상에서도 이러한 소입자의 치료 우수성이 드러난다. PRISMA 연구에서는 환자가 사용한 흡입 스테로이드 제제의 용량과 천식 조절을 살펴보았는데, 그 결과 소입자는 훨씬 낮은 용량으로도 대입자만큼이나 효과적인 천식 조절을 가능하게 했다. 이러한 양상은 7개의 리얼월드 임상 시험에 참여한 33,000명의 환자에서 소입자와 대입자의 치료를 비교한 메타분석에서도 일관되게 관찰돼, 소입자 스테로이드 제제가 천식 조절을 가능케 할 확률이 유의하게 높았고, 낮은 증상 악화 비율과 더 적은 필요 용량 또한 관찰됐다. 

마찬가지로 COPD에서도 ICS+LABA 소입자와 LABA+LAMA 대입자를 비교하자 확연한 증상 악화의 감소가 관찰됐고, FORWARD 연구에서도 tiotropium 사용 여부에 관계없이 소입자 BDP/formoterol의 경우 formoterol로 치료받는 환자와 비교해 증상 악화 비율의 감소를 보였다.

3제요법 결과 또한 이러한 주장을 뒷받침한다. 

TRILOGY 연구에서는 소입자 ICS/LABA/LAMA 3제 단일흡입기인 beclomethasone(BDP), formoterol, glycopyrronium으로의 치료를 받은 군과 소입자 BDP/formoterol의 환자군을 비교했는데, 소입자 3제요법은 2제요법과 비교해 중증 증상 악화율 감소를 보였으며, 소입자 ICS + LABA 치료에 소입자 LAMA의 추가가 추가적인 이득을 제공할 수 있음을 시사했다. 

TRINITY 연구에서도 소입자인 BDP/formoterol/glycopyrronium의 3제 단일 흡입기를 사용한 치료군과 tiotropium 단독요법을 사용한 두 번째 치료군, 그리고 소입자 ICS+LABA와 대입자 tiotropium으로 치료받은 세 번째 치료군을 비교했는데, 소입자 3제요법을 사용한 첫 번째 치료군이 두 번째 치료군과 비교해 증상을 더 많이 감소시켰다. 더욱 흥미로운 부분은 지난 해에 증상 악화를 1회 이상 겪은 환자에서 소입자 ICS+LABA+LAMA는 소입자 ICS+LABA와 비교해 29%에 달하는 증상 감소를 이뤄냈다는 점이다. 

차세대 DPI (Dry Powder Inhaler), NEXThaler
약물순응도에는 심리학적 요소가 매우 크게 작용하는데,  약물순응도를 높일 수 있는 흡입기를 소개하고자 한다. NEXThaler는 뚜껑을 열면 딸깍 소리가 나며, 흡입 시 약물을 모두 흡입하면 딸깍 소리가 나 환자가 약제의 흡입 여부를 확인할 수 있다. 또한 일반 DPI가 센 흡입력이 필요한 반면, NEXThaler는 약한 흡입력으로도 약물을 흡입할 수 있다. 현재 시판되는 DPI 중 부드러운 호흡으로 약제를 한번에 다 흡입할 수 있는 제제는 두 가지인데, NEXThaler가 그 중 하나이다. 

NEXThaler의 평균 흡입 속도는 약 31L/min이며, 이는 일반 DPI의 수치가 60L/min임을 감안했을 때 매우 낮은 수치이다. 또한 용량 카운터를 살펴보면, 환자의 호흡과 연관되어 작용하는 유일한 용량 카운터로, 열고 닫기만 해도 카운터가 작동하는 타 흡입기와는 달리 NEXThaler는 환자가 제대로 약제를 흡입하지 않으면 카운터가 작동하지 않는다. 그리고 약제에서는 특유의 맛이 난다. 즉 NEXThaler는 환자의 감각적 지각 피드백을 제공하는 직관적 흡입기로, 간단한 3단계 흡입방법(열고-흡입하고-닫고)을 통해 환자의 복약순응도가 높아질 것으로 기대된다<그림>.

 

   
 

결론
정리하면, 기류 제한에 있어 소기도는 병리학적으로 주요한 부분이다. 천식과 COPD에서 경증의 증상에도 소기도 관여가 관찰되며, 소기도질환이 증상 조절 등 임상적 결과에도 영향을 줄 수 있다는 점은 경증 환자의 치료에도 고려해야 한다. 천식과 COPD의 증상 조절과 관련해, ICS+LABA 흡입기의 소입자는 대입자와 비교해 매우 낮은 ICS 용량에서도 비교할 만한 효과를 나타냈다.

정리·메디칼라이터부

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