국제당뇨연맹(IDF)이 지난 11월 초 아부다비에서 열린 국제학술대회에서 임상의사를 위한 당뇨병 환자 발 관리 임상 지침(IDF Clinical Practice Recommendations on the Diabetic Foot - 2017)을 발표했다.

당뇨병성 족부 질환은 당뇨병 환자의 가장 큰 합병증 중 하나로, 당뇨병을 오래 동안 앓았고, 혈당조절을 제대로 못한 경우 미세혈관 및 대혈관이 막혀서 발생한다. 관리를 하지 않고 방치할 경우 발을 절단해야 하는 경우도 있다. 때문에 당뇨병 환자에서 발 관리는 매우 중요하다.

대표적 질환은 당뇨병성 말초 신경병증(DPN), 말초동맥질환(PAD, 궤양(Ulcers), 감염(Diabetic foot infection), 샤르코 신경관절병증(Charcot Neuroosteoarthropathy) 등이 있다. 이번 가이드라인에서는 각 질환에 대한 진단과 관리 그리고 치료 전략을 간단하게 담았다.

당뇨병성 말초 신경병증(DPN)

당뇨병성 말초 신경병증(DPN)은 당뇨병 환자에서 발생하는 가장 흔한 합병증으로 적게는 16%, 많게는 66%에서 발생한다. 당뇨병 유병 기간이 길고, 혈당 관리를 잘 하지 못하면 발생하는 것으로 알려져 있다.

가이드라인은 우선 DPN의 진단에 앞서 당뇨병 환자의 발 상태를 살펴야 한다고 강조했다. 이를 테면, 발의 무감각, 따끔따끔함 정도, 화끈거림 등을 관찰해야 하고, 이런 증상이 야간, 주간, 휴식 중 언제 발생하는지, 그리고 일상생활 걷기 불편함, 발 모양 변형 등의 변화를 강조했다.

진단은 10g 모노 필라멘트(10g Monofilament assess)가 달린 도구를 활용해 발의 4곳에 약 2초 가량 압력을 가한 후 이 중 1곳에서 감각을 느끼지 못하면 DPN 초기 상태로 진단할 수 있다고 정의했다.

또 128 Hz 소리 굽쇠(128-Hz tuning fork)를 사용하는 방법도 제시했다. 발가락이나 변형된 뼈 돌출 부위에 소리 굽쇠를 대고 진동을 준 후 느끼지 못하는 부위가 있으면 DPN으로 진단할 수 있다.

전압을 측정하는 VPT(Biothesiometer 또는 Vibrameter)라는 기계를 사용해 25V 초과인 경우 위험이 높다고 판단할 수 있고, 또 발등의 온도 감각 테스트(Tip-Therm or test tubes)를 통해 진단하는 방법도 제시했다.

그 외에 총 증상 점수 시스템(TSS)이나 ID 통증 스케일(ID pain scale) 점수를 통증 정도를 확인하는 방법과 발목의 관절 및 슬개골 반사 신경을 확인하는 방법도 소개했다.

이러한 진단법을 토대로 위험도를 0, 1, 2, 3 단계로 분류했다. 정상 감각군에 속하는 '위험 분류 0단계'인 경우 저위험군으로 분류하고, 비교적 정상 감각을 갖고 있지만 12개월 마다 포괄적인 검사를 받아 DPN 진행 여부를 관리해야 한다고 강조했다. 아울러 편안한 신발 착용도 필요하다고 조언했다.

'위험분류 1단계'의 경우는 중간 위험 그룹으로 예방적 감각 소실(Loss of Protective Sensation (LOPS)로 보는데 이 때는 추가 발 변형을 막기 위한 맞춤형 보조기 사용을 권고했다. 아울러 6개월 마다 전반적인 발 검사를 강조했다.

'위험분류 2단계'는 LOPS 증상과 함께 고압력 또는 순환불량 또는 발 구조변형 또는 진균증 등 중 하나를 적어도 하나를 동반한 경우로, 이 때부터는 고위험군으로 분류한다. 이 경우 완전 맞춤형으로 제작된 당뇨병 전용 신발을 사용하고 증상이 심해지지 않도록 철저한 관리 및 관련 질환 치료를 주문했다. 아울러 3개월 마다 검사를 받아야 한다고 강조했다.

'위험분류 3단계'은 궤양, 절단, 신경성 골절 등의 이력이 있는 초고위험군이며, 이들에게는 탈부착 가능한 캐스트 워커(Removable Cast Walker), 전체 접지용 캐스트 워커(Total Contact Cast) 또는 상처전용 신발(Wound shoe) 등을 사용해야 한다고 주문했다.

아울러 동반 질환의 적극적인 치료도 강조했다. 인슐린을 포함한 고혈당 약물 요법과 함께 신경 소프비톨 감소를 위한 알도스 환원 효소 억제제 투여, 산화 스트레스를 감소시키기 위한 알파 리포인산(Alpha Lipoic Acid) 투여, 신경재생을 위해 신경 성장인자(Nerve growth factor, ACTH analogue, rhNGF) 등의 치료를 강조했다.

말초동맥질환(PAD)

말초동맥질환(PAD)은 당뇨병 환자의 심뇌혈관 질환으로 인한 사망률을 증가시키는 대표적 질환이다. 따라서 철저한 예방 전략이 필요하다. IDF는 당뇨병 환자에서 말초동맥질환을 진단하기 위해서는 전반적인 병력과 신체 검사가 필요하다고 강조했다.

기본검사는 체온, 피부색 변화, 발 혈관 맥박(페달 및 후 경골 동맥)을 평가하고, 진단 이전에 환자가 얼마나 걸을 수 있는지도 평가해 보행능력의 변화도 관찰할 필요가 있다고 강조했다. 특히 발목상환지수(ankle-brachial index ABI)는 진단에 필수적이며 이 수치가 0.90 미만이면 혈관 치료 전문의 상담이 필요하다고 덧붙였다.

아울러 매년 PAD 검사를 받아야 하는 고위험군 환자로는 50세 이상의 당뇨병 환자, 심뇌혈관 질환자, 이상지질혈증, 고혈압, 흡연자, 당뇨병력 5년 이상인 PAD 고위험군, 족부 궤양 또는 족부 괴저 상태인 환자라고 설명했다.

당뇨병성 족부 궤양(Ulcers)

IDF는 당뇨병성 족부궤양(Ulcers)의 진단 도구로 상처의 중증도를 평가할 수 있는 10개 주요 요소를 점수로 환산한 '세인트 엘리안 스코어 시스템(Saint Elian Score System'을 제시했다.

이는 주요 부위, 구체적 양상, 부위 횟수, 허혈, 감염, 부종, 신경병, 크기, 깊이, 상처치료 단계 등으로 구성돼 있으며 각각의 상태를 1~3점으로 매겨 이를 종합해 10점 미만이면 1등급(경증), 11~20점이면 II등급(중등증), 21~30점이면 III등급(중증)으로 나눌 수 있다고 소개했다.

1등급인 경우 사지 절단 위험이 낮은 상태이며, 상처 치료가 잘 이뤄지는 것으로 진단한다. II등급은 부분적으로 위험 단계로 비교적 최신 치료법에 반응이 좋아 절단 위험도 30% 미만이다. 마지막 3단계는 사지 절단위험이 70% 초과인 단계로 치료 반응도 나빠고, 최첨단 치료법도 효용이 없어 생명까지 위험한 상태라고 정의했다.

궤양의 치료는 일차적으로 감염 치료이며, 다음으로는 족부 압력을 최대한 줄여주는 것으로 정의했다. 이 과정에서 수술은 궤양부위를 줄이는데 효과적이며 상처 치료를 위해 조직 이식 등을 사용할 수 있다고 명시했다. 비용이 문제되지 않으면, 4주간의 표준 치료 이후 음압치료, 생물학적 성장인자 치료, 세포 치료 등도 가능하다고 덧붙였다.

감염(Diabetic foot infection)

당뇨병성 감염(Diabetic foot infection)은 Saint Elian Wound Score System과 미국감염학회가 정의한 규정을 종합해 분류하는 것으로 규정했다.

이에 따라 우선 감염 증상이 없으면 비감염자로 규정(0점)하지만 0.5mm~2cm 사이의 홍반, 경화, 압통, 열감 그리고 화농성 고름 배출이 있으면 경증(1점)이다. 2cm 이상의 홍반, 근육, 힘줄, 척추 또는 관절 감염이 있으면, 중등도이다(2점).

마지막으로 전신 염증 반응에 의한 국소 감염으로 △체온 38도 초과 또는 36도 미만, △분당 심박 수 90회 미만 △분당 호흡률 20회 미만 또는 PaCO2 32mmHg 미만, △백혈구 수 12000 cells/μL 이상 또는 4000 cells/μL 미만 또는 미성숙 세포 10% 또는 심각한 대사 장애(고혈당증 또는 저혈당증) 등 4가지 조건 중 두 개를 만족하면 중증(3점)으로 분류한다.

치료는 항생제 투여가 원칙으로서, 경증의 경우 그람양성구균(AGPC), 메티실린 내성 황색포도알균 감염균(MRSA) 50% 살균을 타깃으로 하는 경구용 항생제를 1~4주간 투여를 권고했다. 중등도로 넘어가면 AGPC를 타깃으로 하는 항생제를 1~3주간 투여하고, MRSA과 무산소성균을 확인한다.

또한 창상 제거, 감염된 뼈 조직 제거 또는 최소 절개를 시행하는 것도 권고된다. 중증의 경우 매우 광범위한 치료 영역을 갖고 있는 항생제를 주사로 투여하다 구강으로 전환하고, 치료 기간은 2~4주간으로 규정했다.

샤르코 신경관절병증(Charcot Neuroosteoarthropathy)

샤르코 시경관절병증(Charcot Neuroosteoarthropathy)은 감각이 없어진 부분에서 관절이 점차 파괴되는 병으로 체중을 지지하는 앞부분의 주요 발 관절이 과도하게 튀어나오면서 앞발가락이 체중을 분산시키지 못하는 형태를 띠고 있다. 전체적으로 발이 붓는 특징도 있다.

진단은 크게 상태에 따라 0기(전주기), 1기(급성-발전), 2기(아급성-유착), 3기(만성-재건) 등으로 나눴으며 치료는 맞춤형 깔창이 들어간 치료용 신발을 사용하고, 수술이 필요한 경우는 뼈 돌출부를 제거 또는 기형 교정 수술 치료를 권장했다.

IDF는 급성 샤르코 신경관절병증의 경우 봉와직염이나 패혈성 관절염, 통풍, 골수염 및 심부정맥 혈전증 등을 동반할 수 있으므로 진단 단계에서 유심히 관찰해야 하며 궤양이나 기형 등이 발생하지 않도록 하기 위해서는 정기적인 검사가 필요하다고 강조했다.