SGLT-2 억제제의 대표적인 부작용인 케톤산증을 예방하기 위해서는 상황에 따라 약물을 적절히 조절해야한다는 주장이 나왔다.

원자력병원 구윤희 교수는 대한내과학회지 최신호(Korean J Med 2017;92(5):443-449)를 통해 SGLT-2 억제제와 케톤산증의 발생기전과 대처에 대해 이같이 밝혔다.

당뇨병성 케톤산증은 당뇨병 환자에서 발생할 수 있는 대표적인 응급 상황이다. 사망률은 0.63~3.3% 정도로 알려져 있다. 주로 제1형 당뇨병 환자에서 많이 발생하지만 제2형 당뇨병 환자에서도 발생한다.

구 교수는 "당뇨병성 케톤산증은 인슐린이 결핍된 상태에서 코티솔, 에피네프린, 성장호르몬, 글루카곤과 같은 호르몬이 증가되면서 발생한다. 이러한 호르몬 불균형이 발생하면 간에서 포도당 신생 합성이 증가하고 글리코겐 분해가 증가하며, 지방분해가 촉진된다"고 말했다.

또 "반면에 세포 내로 포도당 유입이 감소해 결과적으로 고혈당이 발생하고, 혈중 유리지방산이 증가한다. 간에서 유리지방산을 산화시키는 능력이 한계에 다다르면, 케톤체가 축적되고 대사성 산증이 발생한다"고 설명했다.

일반적으로 당뇨병성 케톤산증을 진단하는 기준은 케톤이 존재하면서 pH 7.3 미만, 혈청 비카보네이트(bicarbonate) 15 mmol/L 이하, 음이온차 12 mmol/L 이상인 경우이다. 대부분 경우에 혈장 포도당 농도는 250 mg/dL (14 mmol/L) 이상이지만, 그 미만인 경우도 발생한다게 구 교수의 설명이다.

특히 "SGLT2 억제제 사용자에서 발생하는 당뇨병성 케톤산증은 제1형 당뇨병 환자에서 주로 발생하는 전형적인 당뇨병성 케톤산증과는 병태생리가 조금 다르다"면서 "SGLT2 억제제로 인한 당뇨병성 케톤산증에서 가장 중요한 점은 정상 또는 경미하게 증가된 혈당 농도에서도 발생할 수 있다는 점으로, 이로 인해 진단이 늦어질 수 있어 주의가 필요하다"고 강조했다.

현재 다파글리플로진, 카나글리플로진, 엠파글리플로진으르 사용한 제2형 당뇨병 환자에서 나타나는 당뇨병성 케톤산증 발생률은 1000 환자-년당 0.16-0.76명이다. 굉장히 드물게 나타나고, 종합 메타분석에서도 발생빈도의 차이에서 통계적인 유의성이 없지만 발생가능성은 얼마든지 있다.

제1형 당뇨병 환자 중 SGLT2 억제제로 인해 당뇨병성 케톤산증 발생률은 5-12% 정도로 제2형 당뇨병 환자보다 더 높다.

구 교수는 "SGLT2 억제제 사용과 관련된 당뇨병성 케톤산증을 예방하는 가장 좋은 방법은, 약제를 적절하게 처방하고, 급성 질환, 수술, 탈수, 저탄수화물 식이, 과도한 음주 등 당뇨병성 케톤산증을 유발할 수 있는 상황에서 적절히 약제를 중단하는 것"이라며 "SGLT2 억제제의 반감기는 약 11-13시간 정도이기 때문에 약물을 중단한 후에도 수일간 약효가 지속될 수 있다. 그러므로 외과적 수술을 앞두고 있는 경우에는 약 3일 전부터 약제를 중단하는 것이 바람직하다"고 말했다.

또 "당뇨병성 케톤산증이 진행하는 증상을 느낀다면, 모두 응급실에 가서 검사를 받아야 한다. 포도당 농도가 정상이라 하더라도 당뇨병성 케톤산증을 배제하기 위해 검사를 해야 한다. 케톤증 단독으로는 당뇨병성 케톤산증을 진단할 수 없으며, 대사성 산증이 동반되는 경우에만 당뇨병성 케톤산증으로 진단한다"면서 "pH, bicarbonate, 음이온차, 혈청 케톤 등으로 당뇨병성 케톤산증을 진단받았다면 SGLT2 억제제는 즉시 중단하고 전통적인 당뇨병성 케톤산증 치료방법에 준해 치료를 시작해야 한다"고 강조했다.