USPSTF 갑상선암 권고안 “문제 있다”
USPSTF 갑상선암 권고안 “문제 있다”
  • 박상준 기자
  • 승인 2017.11.06 07:30
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대한갑상선학회 이가희 이사장

미국이 올 중순 권고한 갑상선암 스크리닝(선별검사) 검사 권고안에 일부 오류가 있다는 지적이 나왔다. 올해 7월 미국예방서비스테스크포스(USPSTF)는 일반인 갑상선암 스크리닝 권고안을 내고, 'D등급'을 부여했다. 이는 검사를 권고하지 않는다는 뜻이다.

이 같은 권고안을 낸 배경은 선별검사의 유용성이 뚜렷하지 않다는 이유에서다. 사실 결론만 보면 권고안이 지난 2015년 국내에서 발표된 것과 크게 다르지 않지만 근거의 배경은 절처히 잘못됐다는 주장이다. 

이런 입장을 밝힌 대한갑상선학회 이가희 이사장(서울의대 보라매병원 내분비내과)을 지난 3일 내분비학회에서 만나 자세한 배경을 들어봤다. 또 최근 갑상선암 이슈에 대한 전반에 대해 이야기를 나눴다.

▲ 이가희 교수. 대한갑상선학회 이사장

USPSTF 권고에 오류가 있다는 이야기인가?

-오류라기 표현하기 보다는 USPSTF에서 스크리닝 권고안 개발에 참여하는 전문가들의 전문성을 우선 지적하고 싶다. USPSTF 가이드라인 개발자는 대부분 예방의학과 근거의학을 하는 의사 또는 전문가들로 구성돼 있다. 즉, 갑상선에 대해 잘 모르는 비전문가들이기 때문에 근거기반의 지침을 만들 때 논문을 인용해도 되는지 여부를 잘 모르고 만들었다는 생각이 든다.

가장 큰 문제점이라고 보는 부분은 무엇인가?

-대체적으로 다 문제를 포함하고 있다. 가장 중요하다고 볼 수 있는 치료에 대한 잇점을 제대로 평가하지 못했다는 것이고, 인용한 연구(근거) 또한 적절하지 않다는 것이다.

예를 들어 위해성이라 함은 스크리닝을 해서 발견된 환자를 치료했을 때 나타난 것으로 정의하는데, 연구에서 인용한 근거는 정말 치료가 필요한 환자, 즉, 진행이 많이 돼서 고용량 방사선 치료를 했다든지, 림프절 전이로 인한 절제술이 많이 필요한 환자들의 합병증을 적용했다. 특히 방사선 고용량을 여러 번하는 경우는 진행이 돼서 하는 경우인데, 이처럼 계속 진행된 사람의 치료의 부작용을 갖다 붙인 것이라서 앞뒤가 맞지 않는다.

그렇다면 우리나라는 USPSTF 권고를 따를 필요가 없다고 해석을 해도 되나?

-현재 USPSTF는 미국의 각종 질환에 대한 선별검사 등의 권고를 제시하고 있는 국가 기관으로 상징성도 클 뿐만 아니라 주요 권고안에 대해서도 금과옥조처럼 받아들여지고 있다. 그런 의미에서 보면 아예 무시할 수는 없지만 USPSTF 권고안도 분명 한계가 있다는 것을 알 필요가 있다.

국내에서도 2000년대 들어서면서 갑상선암이 증가하고 있는 반면 연령 표준화사망률을 큰 변화가 없다고 보고되면서 선별검사 논란으로 이어졌고, 이를 계기로 지난 2015년에 국립암센터 주관으로 권고안을 개발한 바 있는데, 이 때 리뷰한 문헌과는 차이가 많이 난다.

가장 중요한 핵심질문인 “스크리닝을 통해 사망률을 감소시키는가”에 대한 아직 근거는 없다는 것이다. 즉, 스크리닝을 해서 찾아낸 군과 스크리닝이 아닌 병원에 와서 찾아낸 군을 비교한 게 연구가 없다. 그래서 국내 권고안은 지금 근거기반 권고를 하기에는 아직까지 근거가 부족하다는 게 핵심이다. 

이러한 학계의 발표가 개원의 또는 일반인이 봤을 때는 혼란스러울 수 있을 것 같다. 건강검진을 통해 암으로 진단받은 환자들게 제시할 수 있는 옵션은 무엇인가?

-무조건 수술을 하지 말라는 것은 아니다. 암이라고 나와도 관찰할만한 크기라면 환자에게 충분하게 설명을 해줘야한다. 다만 정기적으로 초음파를 하면서 봐야한다. 암이 진행성인지 아닌지 판단하고 결정하면 된다.

최근에는 갑상선암 환자 중 고위험군 환자가 늘어나고 있다는 보고도 늘었다. 이런 환자들의 특성을 정의할 수 있나?

-어디까지나 가설인데, 서울의대에서 분석한 검진데이터를 보면 허리둘레, 비만, 인슐린 저항성 지표 등과 같은 대사증후군이 갑상선 결절 발생과 비례한다는 데이터가 있다. 특히 비만은 전 세계적으로 문제가 되는 질환이다. 이를 근거로 갑상선 질환이 늘어나는 것일 수도 있다.

이를 뒷받침하는 데이터가 브라질에서 발표된 바 있다. 갑상선 결절환자를 대상으로 과거에는 TSH(갑상선 호르몬) 추치를 낮춰서 혹을 줄이는 치료를 했는데 인슐린 저항성을 줄여주는 메트포르민을 써도 역시 혹이 줄어든다는 연구가 있다.

뒤집어 야기하면 인슐린 저항성이 혹의 성장 자라는데 영향을 미쳤다는 것이다. 이런 것으로 미뤄볼 때 갑상선 질환은 대사증후군과 비만과 연관이 있을 수 있다. 또 최근 검진율이 늘어나면서 방서선 검사를 많이 하는 것도 조금은 관계가 있다는 주장도 있다.

최근 유전자 시퀀싱이 새로운 이슈로 떠오르고 있다. 갑상선암을 진단할 수 있는 바이오 마커는 없는가?

-아쉽게도 다른 암과 달리 없다. 아직까지는 암세포를 양성과 악성을 구별하는 마커만 있을 뿐이다. 그러나 최근에는 특정 유전자 분석으로 암 종류가 구별할 수 있다는 가능성이 나오고 있다. 서울의대 박영주 교수님 발표를 보면, 유전자 변화에 의해서 암 종류를 구별할 수 있으며, 이런 연구가 더 진행이 되면, 향후 DNA를 뽑아서 예후가 좋은 암 또는 나쁜 암으로 환자를 분류할 수 있을 것이다.

최근 내원하는 환자 트랜드가 조금 바뀌었다는 평가가 있다. 어떻게 평가할 수 있나?

-갑상선암의 과잉진단 논란 이후로 환자수술 건 수가 준 것은 사실이다. 그런 이유 때문인지는 몰라도 외래에 최근 들어 결절이 큰 환자가 많이 늘었다. 전에 외래에 과잉진단 환자가 많았다면 요즘은 3~4센티의 혹을 가진 환자들이 많고, 수술 후 림프절 전이 환자도 많이 늘었다.

또 관찰하는 환자들도 많다. 관찰 연구가 많아진 영향도 있지만 환자에게 수술과 관찰 선택을 하라면 관찰하고 지켜보겠다는 환자도 많다. 관찰 연구는 전향적 연구라서 시간이 필요한데, 한 10년은 지나야 진짜 과잉진단이고 과잉치료인지 밝혀질 수 있을 것이다.

갑상선 방사선 치료 후 환자 관리가 문제되고 있는 것으로 안다. 구체적으로 어떤 내용인가?

-수술 후 방사선 요오드 치료를 받는 환자 중 저용량 환자는 외래 치료 후 귀가한다. 대부분의 환자분들은 가족에게 영향을 줄까봐 집으로 가지 않는다. 이 때문에 이들을 수용하는 작은 요양병원이 많이 생겼다. 문제는 방사선 폐기물을 반감기가 지난후 처리하는 병원들과 달리 이런 시설은 아직까지 방사선 노출 물질 처리 개념이 없다. 환자들이 많이 모여 있는 시설의 경우 정화조에 소변에서 배출된 방사선 물질이 많아지게 되고 다시 하천으로 흘러 들어가면 문제가 된다. 관리가 필요한 부분이다.



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