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고혈압·이상지질혈증 치료의 최신 지견
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[1호] 승인 2017.10.27  16:25:39
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좌장 박창규
고려의대 교수
고려대구로병원 순환기내과

최근 '고혈압·이상지질혈증 치료의 최신 지견'을 주제로 심포지엄이 개최됐다. 좌장은 박창규 교수(고려의대)가 맡았고 한성우 교수(한림의대), 유철웅 교수(고려의대), 이종영 교수(성균관의대)가 차례로 강연했다. 본지에서는 이날의 강연 및 질의응답 내용에 대해 요약·정리했다.







합병증 감소를 위한 최적의 목표 혈압
 

   
한성우
한림의대 교수
한림대동탄성심병원
순환기내과

고혈압 가이드라인
2013 유럽고혈압학회/유럽심장학회(European Society of Hypertension/European Society of Cardiology, ESH/ESC) 가이드라인에서는 대부분의 고혈압 환자에서 혈압을 140/90 mmHg 미만으로 조절하되 당뇨병을 동반한 고혈압 환자는 140/85 mmHg 미만으로 조절하고 80세 이상의 고령 환자의 수축기 혈압은 140~150 mmHg 미만으로 조절하도록 권고했다.


또 2014 미국 고혈압 합동위원회(Joint National Committee, JNC) 8 가이드라인에서는 60세 이상 환자에서 혈압을 150/90 mmHg 미만, 그 외 환자는 당뇨병이나 신장질환 유무와 관계없이 모두 140/90 mmHg 미만으로 조절하도록 권고했으며, 2013 대한고혈압학회(Korean Society of Hypertension, KSH) 가이드라인에서는 혈압을 대부분의 환자에서 140/90 mmHg 미만, 당뇨병을 동반한 고혈압 환자는 140/85 mmHg 미만으로 조절하되, 만성 신장질환을 동반한 환자 중 알부민뇨가 있는 환자는 130/80 mmHg 미만으로 조절하도록 권고했다<그림 1>. 
 

   
 

SPRINT 연구
Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT)에서 수축기 혈압을 140 mmHg 미만으로 조절한 표준 치료군과 120 mmHg 미만으로 조절한 집중 치료군의 예후를 비교한 결과 1차 평가변수인 심혈관 사망, 심근경색, 급성 관상동맥증후군, 뇌졸중, 심부전 발생률이 집중 치료군에서 표준 치료군 대비 25% 감소했고, 모든 원인의 사망률도 27% 감소한 것으로 나타났다. 

한편 표준 치료군 대비 집중 치료군에서 추정 사구체 여과율(estimated glomerular filtration rate, eGFR)이 30% 이상 감소하거나 어지럼증 등 혈압강하에 따른 이상사례를 보이는 환자 비율은 높은 경향을 보였다. 

다만, SPRINT 연구는 뇌졸중, 당뇨병 환자 등을 포함하지 않았고 집중 치료군이 표준 치료군에 비해 이뇨제를 투여하는 환자가 2배 정도 많았으며 수은 혈압계보다 10 mmHg 정도 낮게 측정되는 전자 혈압계로 혈압을 측정했으므로 이런 점들을 종합적으로 고려해서 결과를 해석해야 할 것이다. 

메타분석
1966년부터 2015년까지 진행된 총 34개의 무작위배정 연구를 메타분석한 결과, 목표 혈압을 낮게 설정할수록 뇌졸중, 관상동맥 사건, 주요 심혈관 사건, 심혈관 사망 위험성이 유의하게 감소하는 것으로 확인됐다(J Hypertens. 2016;34:613-22). 47개의 무작위배정 연구에 대한 또 다른 메타분석에서도 유사한 결과를 확인할 수 있었다(Circ Res. 2015;116:1058-73).

한편, 최근 발표된 144,220명의 고혈압 환자가 포함된 총 42개의 무작위배정 연구에 대한 메타분석 결과에 따르면 수축기 혈압과 심혈관질환 및 사망 위험은 유의한 선형관계를 보이는 것으로 나타났다. 즉 수축기 혈압 120~124 mmHg에서 심혈관 위험도가 가장 낮았고 이를 중심으로 J-curve 양상을 보이는 것을 확인할 수 있었다(JAMA Cardiol. 2017 Jul 1;2(7):775-781). 

결론
최근, SPRINT 연구나 이후 다양한 메타분석에서 목표 혈압을 낮게 설정했을 때의 이점이 확인되면서 좀 더 엄격한 혈압 조절에 대한 필요성이 대두되고 있다. 하지만 SPRINT 연구에서의 혈압측정 방법이나 최근의 메타분석 결과를 고려할 때 지나치게 혈압을 낮게 유지하는 것은 좀 더 신중한 접근이 필요하다.



이상지질혈증을 동반한 고혈압 환자의 치료
 

   
유철웅
고려의대 교수
고려대안암병원 순환기내과

고혈압 및 이상지질혈증의 치료전략
혈중 콜레스테롤 수치와 혈압이 높아지면 angiotensin II가 과다 분비되면서 angiotensin II receptor type 1 (AT1)을 지속적으로 자극하며 이는 결국 혈관 재형성, 나트륨 저류 등을 초래하게 된다. 


따라서 고혈압과 이상지질혈증을 함께 치료하는 것이 한 가지만 치료하는 것에 비해 심혈관질환 발생률을 더욱 효과적으로 감소시킬 수 있다. 최근 고혈압 약물과 이상지질혈증 약물의 복합제가 다양하게 개발 및 사용되고 있는데 이중 ARB+statin 복합제가 임상적, 학술적 요구를 모두 충족시키는 이상적인 조합으로 여겨진다. 

Rosuvastatin 및 Candesartan의 특장점
Rosuvastatin은 statin 중 지질 감소 효과가 가장 큰 고강도 statin 제제이다. Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER)에서 지질 수치는 정상이나 C 반응성 단백(C-reactive protein, CRP)이 상승한 저위험군 환자를 대상으로 심혈관질환 예방 효과를 확인한 결과 rosuvastatin 투여군의 주요 심혈관 사건(major adverse cardiovascular event, MACE) 발생률은 위약군 대비 44%, 전체 사망률은 20% 낮은 것으로 확인됐다. 

특히 LDL-C 수치를 50 mg/dL 미만으로 낮춘 환자군이 50 mg/dL 이상인 환자군에 비해 MACE 발생률이 더 낮은 것으로 나타나 'Lower Is Better'에 추가적인 근거를 마련했다. 

Candesartan은 다른 ARB 제제에 비해 AT1 수용체와의 결합력이 높아 24시간 이상 안정적인 혈압강하 효과를 나타내며, 특히 환자가 약물 복용을 잊은 경우에도 혈압 변동성이 적은 편이다(Am J Hypertens. 1999;12:1181-7). 

이러한 점은 지속적인 혈압 조절을 가능하게 해 심혈관질환의 예후를 향상시키는 데 중요한 역할을 한다. 

또한 다른 ARB 제제에 비해 olmesartan과 candesartan이 혈압을 더 큰 폭으로 감소시키며 candesartan은 용량과 비례한 혈압강하 효과도 다른 ARB 제제에 비해 우수한 편이다. 

Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in moRtality and Morbidity (CHARM) 연구는 심부전 환자를 대상으로 진행된 임상연구 중 가장 큰 규모의 연구로 위약군에 비해 candesartan 투여군에서 모든 원인에 의한 사망, 심혈관 사망이 유의하게 감소한 결과를 보였다. 

또한 위약군 대비 candesartan 투여군에서 신규 당뇨병 발생률이 낮았으며 기존 당뇨병 환자는 망막병증의 호전을 보였다. 

Study on COgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE)에서 혈압이 160/90 mmHg 이상인 70세 이상 고령 환자들을 대상으로 위약군과 candesartan 투여군을 비교한 결과 위약군 대비 candesartan 투여군에서 전체 뇌졸중과 비치명적 뇌졸중이 각각 24, 28%씩 적게 발생했으며, Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors (ACCESS) 연구 결과, 위약군에 비해 candesartan 투여군에서 2차 뇌졸중 발생률이 52.5% 낮은 것으로 확인됐다. 

또한 신장 이식 환자를 대상으로 진행된 Study on Evaluation of Candesartan Cilexetil after Renal Transplantation (SECRET)을 통해 candesartan의 신장 보호 효과도 확인할 수 있었다. 

복약순응도
고혈압 약물과 이상지질혈증 약물을 동시에 복용할 경우 복약순응도가 매우 떨어지는데 두 약물을 동시에 복용하는 환자 비율은 약물 치료를 시작한 후 3개월째 50% 미만으로 감소했고 6개월째는 1/3 정도의 환자만이 두 약물을 동시에 복용하고 있었다. 그 외 환자들은 두 약물 모두를 복용하지 않거나 한 가지 약물만 복용하는 것으로 확인된 바 있다. 반면 고혈압 약물과 이상지질혈증 약물을 처음부터 같이 복용하면, 하나의 약물을 복용하다가 다른 약물을 추가하는 경우에 복약순응도가 높은 것으로 확인됐다. 같은 맥락으로 고정용량 복합제를 투여한 환자군이 여러 개의 약물을 복용한 환자군에 비해 복약순응도가 높았다(JAMA. 2013;310:918-29)<그림 2>. 
 

   
 

결론
고혈압과 이상지질혈증 치료 약물을 함께 사용하면 심혈관질환 예방 효과 상승을 기대할 수 있는데, 고정용량 복합제는 환자의 복약순응도를 향상시켜 예후에 더욱 긍정적인 영향을 줄 수 있을 것이다.


Rosuvastatin/Candesartan 복합제 
 

   
이종영
성균관의대 교수
강북삼성병원 순환기내과

본 연구에 참여한 이종영 교수는 다음과 같은 내용을 발표했다.

Rosuvastatin/Candesartan 고정용량 복합제의 효능
원발성 이상지질혈증을 동반한 본태성 고혈압 환자 219명을 대상으로 rosuvastatin/candesartan 고정용량 복합제 대비 각 단일요법의 유효성 및 안전성을 비교한 다기관, 무작위배정, 이중맹검, 평행 3상 임상연구가 진행됐다. 2~4주간의 휴약기를 거치고 각 약물을 8주간 투여한 후 LDL-C 수치 및 혈압, 이상사례를 관찰했다. 연구 기간 동안 복약순응도가 70% 이상인 환자를 포함했다. 

연구 결과 8주째 기저치 대비 LDL-C 수치는 rosuvastatin/candesartan 고정용량 복합제 투여군이 candesartan 투여군에 비해 약 46.6% 유의하게 감소했고(p<0.0001)<그림 3>, rosuvastatin/candesartan 고정용량 복합제 투여군과 rosuvastatin 투여군은 동등한 수준으로 감소했으며, LDL-C 목표치에 도달한 비율도 이와 유사한 결과를 보였다.

 

   
 

8주째 기저치 대비 수축기 및 이완기 혈압은 rosuvastatin/candesartan 고정용량 복합제 투여군이 rosuvastatin 투여군에 비해 유의하게 감소했고(p<0.0001) rosuvastatin/candesartan 고정용량 복합제 투여군과 candesartan 투여군은 동등한 수준으로 감소했으며, 혈압 목표치에 도달한 비율도 이와 유사한 결과를 보였다(Data on file, protocol title: 원발성 고콜레스테롤혈증을 동반한 본태성 고혈압 환자 대상 고정용량 복합제인 DP-R208 대비 각 단일요법의 안전성과 유효성을 비교평가하기 위한 다기관, 무작위배정, 이중눈가림, 평행 제 3상 임상시험. ClinicalTrials.gov. NCT02770261).

결론
Rosuvastatin/candesartan 고정용량 복합제는 두 가지 약물을 한 알로 복용할 수 있고 정제의 크기도 다른 약물에 비해 작기 때문에 복약순응도 향상을 기대할 수 있으며 용량 선택의 폭도 4가지이므로 다양한 환자에게 적용할 수 있다. 또한 각 약물의 효과와 안전성은 그대로 유지하므로 이상지질혈증을 동반한 고혈압 환자에게 많은 도움을 줄 수 있을 것이다. 

 

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