이상지질혈증 치료의 최신 지견
이상지질혈증 치료의 최신 지견
  • 메디컬라이터부
  • 승인 2017.10.20 10:27
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좌장 구본권
서울의대 교수
서울대병원 순환기내과

최근 '이상지질혈증 치료의 최신 지견'을 주제로 심포지엄이 개최됐다. 좌장은 구본권 교수(서울의대)가 맡았고, 임수 교수(서울의대)가 강연했다. 본지에서는 이날의 강연 및 질의응답 내용에 대해 요약·정리했다.









당뇨병 환자에서 Statin 치료 전략
 

임수
서울의대 교수
분당서울대병원 내분비내과

서론
심혈관질환이나 관상동맥심장질환으로 인한 사망률은 다른 나라에 비해 한국이 낮은 편이나 서구식 식습관 등의 영향으로 꾸준히 증가하는 추세이다.

국내 사망 원인을 1위부터 10위까지 조사했을 때 심혈관질환 및 대사성질환에 의한 사망자 수가 2, 3, 5, 10위를 차지해 합산할 경우 1위인 암에 의한 사망자 수와 비슷한 수준인 것으로 밝혀졌다.

또 미국과 국내에서 지역별 심혈관질환 발생률을 비교했을 때 인구 밀도가 높고 스트레스 지수가 높은 지역일수록 심혈관질환 발생률이 높은 것으로 나타났다. 

죽상동맥경화증 위험도 평가
죽상동맥경화증 위험도는 기본적으로 혈액 검사를 통해 평가하는데 연간 총 콜레스테롤, 중성지방, 고밀도 지단백 콜레스테롤(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C), 저밀도 지단백 콜레스테롤(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C) 수치를 측정하는 국내 환자 비율은 각각 46.3, 36.3, 22.2, 22.0%로 그리 높지 않은 수준이므로 특히 대사 위험군에서는 조기 진단을 위해 좀더 적극적인 검사가 필요할 것이다.

컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)도 혈관 협착이나 죽상반 석회화 유무 등을 평가하기 위해 사용되지만 방사선 노출이나 비용도 고려해야 하고 경미한 협착 소견에 대한 결과 해석 등 아직 완전히 정립되지 않은 부분이 있기 때문에 CT의 효용성에 대해서는 아직 합치된 의견을 보이지 않고 있다. 또한 초음파 검사를 통해 측정한 경동맥 내중막 두께(intima-media thickness, IMT)가 0.9~1 mm 이상이거나 혈압계로 측정한 발목 상완 지수(ankle brachial index, ABI)가 0.9이하일 때 죽상동맥경화증 위험도가 높은 것으로 평가할 수 있다. 


당뇨병 환자에서 죽상동맥경화증의 치료
죽상동맥경화증의 치료를 위해서는 가장 먼저 생활습관 개선이 선행돼야 하고 치료 약물로는 기본적으로 statin을 사용하며 그 외 필요에 따라 항혈소판제나 다른 지질저하제를 추가할 수 있다. 

LDL-C 수치를 감소시키는 것은 심혈관질환 위험도를 감소시킬 수 있는 방법 중 비용 대비 효율성이 가장 높은 것으로 당뇨병 환자에서는 경우에 따라 혈당 조절보다 지질 수치 저하가 우선 시 되기도 한다. 대부분의 가이드라인에서는 당뇨병 환자의 경우 LDL-C 수치를 적어도 100 mg/dL 미만으로 낮추고 필요하다면 70 mg/dL 미만으로 낮출 것을 권고한다. 한 연구에 따르면 심혈관질환이 있고 정상 혈당인 환자와 심혈관질환이 없는 당뇨병 환자의 7년 후 심혈관질환 위험도가 동등한 것으로 나타나 당뇨병 환자의 지질 수치 조절의 중요성을 시사했다<그림 1>.

 

 

이에 2017 미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA) 가이드라인에서는 당뇨병 환자에서는 지질 수치와 무관하게 statin을 투여할 것을 권고하고 있다. 

다른 statin에 비해 rosuvastatin은 용량 대비 HDL-C 수치는 높이고 LDL-C 수치를 낮추는 효과가 우수한 것으로 알려져 있다<그림 2, 그림 3>.

 

 

 

한편 statin을 고용량으로 투여할 경우 간수치 상승, 근육병증, 횡문근융해증 등의 이상사례가 발생할 수 있으므로 급성기 환자 외에는 적정 용량을 투여해야 한다. 

당뇨병 환자는 LDL-C 수치가 정상이라 하더라도 작고 조밀한 LDL 입자가 주를 이루기 때문에 심혈관질환의 위험성이 높은 것으로 알려져 있다. 따라서 혈당이 정상인 환자에 비해 당뇨병 환자는 LDL-C 기준치를 좀더 엄격하게 적용해야 한다. 

당뇨병에서 동반되는 이상지질혈증의 원인
당뇨병에서 이상지질혈증이 잘 나타나는 원인은 인슐린 저항성과 관계가 있다. 인슐린 저항성으로 인해 지방세포에서 지방분해를 억제하지 못하면 혈중 유리지방산 농도가 증가하고 이는 간에서 중성지방 합성과 중성지방을 운반하는 초저밀도 지단백 콜레스테롤(very low-density lipoprotein cholesterol, VLDL-C) 생성을 증가시키게 된다. 증가된 VLDL-C은 다시 HDL-C과 LDL-C에 중성지방을 주게 되는데, 특히 인슐린 저항성 상태에서는 HDL-C의 대사가 촉진되어 HDL-C의 농도가 감소하고, LDL-C은 작고 단단한 형태로 변화하여, 죽상동맥경화증의 위험은 더욱 높아지게 된다. 따라서 LDL-C 수치뿐 아니라 중성지방, HDL-C 수치를 함께 관리하는 것은 당뇨병 환자에서 특히 중요하다고 볼 수 있다. 

Rosuvastatin의 유용성
Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) 결과, 위약군 대비 rosuvastatin 투여군의 주요 심혈관 사건 발생률은 약 44% 감소했으며 12개월째 LDL-C, 중성지방 수치는 각각 50, 17%씩 감소하고 HDL-C 수치는 4% 증가한 것으로 확인됐다. 

이상지질혈증을 동반한 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 rosuvastatin이 HDL-C의 콜레스테롤 유출 능력(efflux capacity) 및 혈관 내피 기능에 미치는 영향을 살펴보는 연구가 진행됐다. 실험군으로 이상지질혈증을 동반한 제2형 당뇨병 환자 30명과 대조군으로 건강한 성인 20명이 연구에 참여했고, 실험군에 rosuvastatin 20 mg을 12주간 투여했다. 혈관 기능은 혈류매개 혈관 확장(flow mediated dilatation, FMD), nitroglycerin에 의해 유도된 상완동맥 확장, 경동맥 IMT를 통해 분석했다. 

연구 결과 LDL-C 수치는 기저치 150 mg/dL 대비 12주째 69 mg/dL로 유의하게 감소했고(p<0.01) 혈당은 유의한 변화를 보이지 않았으며 고감도 C 반응성 단백(high-sensitivity C-reactive protein, hsCRP)이 유의하게 감소했다(p<0.01). HDL-C 수치는 기저치 42 mg/dL에서 12주째 44 mg/dL로 소폭 상승에 그쳤으나 HDL-C 기능을 평가하는 지표인 콜레스테롤 유출 능력이 기저치 12%에서 12주째 14%로 유의하게 상승했고(p=0.010) 혈관 내피 기능 지표인 FMD의 상승을 동반했다(p=0.043). 

즉 rosuvastatin은 단순한 HDL-C 수치 상승뿐 아니라 기능을 개선시켰고 이로 인해 혈관 내피 기능도 개선된 것으로 판단된다. 경동맥 IMT는 일부 개선됐으나 큰 유의성은 보이지 않았는데 연구 기간이 12주로 짧았기 때문에 죽상반의 호전을 기대하기는 어려웠던 것으로 추정된다. FMD와 경동맥 IMT에 대한 다변량 선형 회귀 분석을 실시했을 때 LDL-C, hsCRP 개선과 독립적으로 HDL-C의 기능을 평가하는 지표인 콜레스테롤 유출 능력의 개선이 FMD와 경동맥 IMT 변화에 긍정적인 영향을 주는 것으로 확인됐다<그림 4>. 

 

 

한편, statin과 aspirin의 number needed to treat (NNT)를 비교 분석한 결과 aspirin을 투여할 경우 248명 중 1명이 위장관 출혈이 발생하고 2,066명 중 1명은 치명적 위장관 출혈이 발생한 반면, statin은 10만 명 중 1명이 중증 근육염이 발생하고 100만 명 중 1명이 치명적 근육염이 발생하는 것으로 밝혀졌다. 즉 statin이 위험 대비 이득이 월등히 큰 약물이기 때문에 이상지질혈증 치료에 적극적으로 사용할 수 있을 것이다. 

결론
현재 국내에서 죽상동맥경화증의 유병률 및 이로 인한 사망률은 매우 높은 실정으로 죽상동맥경화증 치료를 위해서는 기본적으로 생활습관 개선이 선행돼야 하고 약물 치료가 필요한 환자에서는 statin을 적극적으로 사용해야 한다. 특히 rosuvastatin은 LDL-C 수치를 강력하게 감소시킬 뿐 아니라 HDL-C 수치 상승과 함께 기능 개선 효과도 보이므로 이상적인 이상지질혈증 치료제라 할 수 있다. 


Q&A

Q. 고혈압이나 이상지질혈증 약물 처방 시 보험 기준을 충족시키기 위해 3개월 주기로 혈액검사와 혈압 측정이 필요한지요?

A. 5~7년 전에는 statin 처방 시 LDL-C 수치를 주기적으로 검사해 건강보험심사평가원에 제출해야 했으나 최근에는 그런 부분 때문에 삭감되는 경우가 거의 없는 것으로 알고 있다. 필요한 환자에게 장기간 처방해도 무방합니다. 

Q. LDL-C 수치가 목표치에 도달할 경우 statin을 중단하시는지 계속 처방하시는지 궁금합니다.

A. Statin 처방 시 심혈관계 혜택이 있다고 판단되는 환자라면 LDL-C 목표치 도달 유무와 관계없이 지속적으로 처방하고 있습니다.

Q. Statin 투여 시 혈당 상승에 대한 우려가 있는데 실제 환자에서 임상 결과에 어떤 영향을 미치는지 궁금합니다.  

A. 심혈관질환이 발생하지 않은 환자에게 일차 예방 목적으로 statin을 장기적으로 투여할 때 대개 혈당이 10% 정도 상승하는 것으로 보고되고 있는데 이러한 환자군에서의 statin의 혜택을 판단하기 위해서는 좀더 장기적인 임상연구 결과가 축적돼야 좀더 명확히 판단할 수 있을 것입니다. 한편 뇌졸중이나 심근경색 환자 등 statin에 의해 얻을 수 있는 이득이 월등히 큰 환자에서는 statin에 의한 혈당 상승은 무시할 수 있는 작은 부분이라 생각합니다. 즉 환자에 따라 위험 대비 이득을 잘 고려해 약물을 사용해야 할 것입니다. 

Q. 당뇨병 환자에서 LDL-C 목표치를 얼마로 설정하십니까?

A. 당뇨병 환자의 유병기간이 5년 이내이고 특이사항이 없을 때는 LDL-C 목표치를 100 mg/dL 미만으로 설정하며 주로 rosuvastatin 10 mg, 필요에 따라 20 mg을 처방하고 있습니다. 한편 유병기간이 5년 이상이고 CT나 IMT에서 협착 소견을 보이거나 ABI 수치가 저하돼 있을 경우라면 LDL-C 목표치를 70 mg/dL 미만으로 설정해 치료하고 있습니다.

정리·메디칼라이터부
 사진·김민수 기자


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