PCSK9 억제제가 국내 시장에 진입하면서 스타틴 병용 파트너로 떠올랐지만, 에제티미브의 자리를 넘보기에는 시간이 걸릴 전망이다.

급성심근경색증 등록연구(KAMIR) 분석 결과, 스타틴 불내성이면서 고위험인자를 가진 급성 심근경색(acute myocardial infarction, AMI) 환자에서 스타틴 + 에제티미브 병용요법과 고강도 스타틴 요법 간 주요 심혈관사건(MACE) 발생률의 차이가 없었다. 

즉 스타틴 불내성 환자에서 에제티미브 병용요법이 고강도 스타틴 요법과 유사한 MACE 예방 효과를 입증한 것이다. 현재 국내 이상지질혈증 진료지침에서는 스타틴 불내성 환자에게 에제티미브를 권고하고 있기에, 이번 결과에 힘입어 에제티미브 병용요법의 자리는 변화가 없을 것으로 예상된다.  

전남의대 지미선 교수(순환기내과)는 12일 그랜드 워커힐호텔에서 열린 대한심장학회 추계학술대회에서 KAMIR 분석 결과를 바탕으로 스타틴 불내성 AMI 환자의 치료전략에 대해 발표했다. 

지 교수팀은 KAMIR 연구에 포함된 AMI 환자 3520명을 고강도 스타틴 요법군(2271명) 또는 에제티미브 병용요법군(1249명)으로 분류해 임상 경과를 비교했다. 

12개월 추적관찰 결과, MACE 발생률은 고강도 스타틴 요법군 5.1%, 에제티미브 병용요법군 5.1%로 나타났다. 성향점수매칭기법을 적용해 분석한 MACE 발생 위험은 에제티미브 병용요법군이 고강도 스타틴 요법군보다 3배가량 높았다(aHR 3.09; P<0.001).

그러나 고령, 심부전, 당뇨병 등의 고위험인자를 가진 AMI 환자에서는 다른 결과가 확인됐다. 이들에게는 에제티미브 병용요법과 고강도 스타틴 요법 간 MACE 발생률이 비슷했던 것이다.

구체적으로 고강도 스타틴 요법과 비교해 에제티미브 병용요법의 MACE 발생 위험은 △당뇨병 동반 시 1.185배(P=0.54) △고령 환자 1.486배(P=0.132) △박출률 감소 시 1.417배(P=0.38) 높았지만, 모두 통계적으로 유의미하지 않았다.

지 교수는 "스타틴 불내성은 AMI 예후와 직결되는 문제로 아시아인에서 발생 가능성이 높아 국내 AMI 환자, 특히 고위험군 환자에게 중요한 문제다"면서 "에제티미브 병용요법은 국내 스타틴 불내성 AMI 환자에게 효과적인 치료 대안이 될 것"이라고 강조했다.

이어 그는 PCSK9 억제제가 에제티미브보다 스타틴 병용 파트너로서 더 낫다고 결론 내리기엔 이른 상황이라고 설명했다.

PCSK9 억제제 에볼로쿠맙은 스타틴 불내성 환자를 대상으로 한 GAUSS-3 연구에서 에제티미브보다 LDL-콜레스테롤(LDL-C)을 24주 만에 현저하게 낮춘 것으로 확인됐었다(JAMA 2016;315(15):1580-1590).

하지만 단기간 진행된 연구이고 환자군이 소규모이기 때문에, 해당 연구만으로 PCSK9 억제제가 에제티미브보다 우수하다고 결론 내리기 어렵다는 게 지 교수의 전언이다.

그는 "이전 연구들을 리뷰했을 때 에제티미브와 PCSK9 억제제 중 스타틴의 최적 파트너가 무엇인지 확실한 답을 내리기 어려운 상황"이라며 "아직은 대부분 스타틴 불내성 환자에게 에제티미브 병용요법을, 가족성 고콜레스테롤혈증 환자에게 PCSK9 억제제를 고려해야 할 것"이라고 제언했다.