인원 절대부족…의학지식 자문 역할 그쳐
건강보험 진료비의 심사와 평가가 보다 효과적이고 실질적으로 이뤄지기 위해서는 촉탁적 자문에 불과한 현 심사위원들의 역할과 기능을 제도적으로 개선해 권한과 책임을 확대 부여해야 함은 물론 이들의 수적 확대도 도모해야 한다는 여론이 일고 있다.
또 상근심사위원 등을 위촉하는데 있어 선발 과정의 전문성과 투명성을 확보해 이들이 권위를 갖고 심사 평가 업무에 임할 수 있도록 해야 한다는 의견도 제기되고 있다.
건강보험 심사와 평가는 전문가를 중심축으로 업무를 추진해야 하는 것이 당연한데 현 심사위원의 역할과 권위는 정부나 보험자는 물론 의료계내에서 조차도 인정 받지 못하고 있는 형편이라는게 의료계의 지적이다. 이같은 여론은 심사위원의 능력이나 자질 문제보다는 심사위원이 의학적 판단을 할 수 있는 여건이 조성돼 있지 않기 때문이라는 분석이 우세하다. 다시말해 심사위원의 역할과 기능의 재정립을 위해 제도적 개선이 절대시되고 있는 것이다.
현재 심사위원은 상근의 경우 27명(본원 19명 지원 8명)이며 비상근 심사위원은 402명이다. 동료심사위원 183명(전문심사위원)까지 포함하면 모두 612명이다.
이 인원으로는 천문학적인 진료비 청구 건수에 대한 전문적인 심사와 의료의 질적 평가는 역부족인 실정이다. 이로인해 심사내방 시간 부족으로 심사업무처리가 지연되고 있으며 전체적인 심사 패턴보다는 심사위원이 반드시 처리해야 하는 애매모호한 것들만을 취급하는 경향으로 흐르는 문제점 노출은 부정할 수 없는 사실이 돼 버렸다.
체계성과 전문성을 갖춘 심사보다는 중요한 사항에 대해서만 심사를 해야 하는 한계성을 지니고 있다.
따라서 심평원에서도 위원 증원의 필요성을 인식하고 복지부 등에 건의하고 있다.
심평원은 진료 분야 세분화에 따른 전문 심사 인력의 확보가 급선무라고 주장하고 있으며 그 근거로 대한의학회 산하에 136개 학회가 활동중인 것을 들고 있다.
대한의학회가 인정하고 있는 분야가 학회만도 136개에 달하고 있는 것은 의학의 세분화에 따른 해당 분야 전문가의 영입이 절실하다는 것을 의미한다. 특히 보훈환자 진료비에 대한 심사 수탁 업무나 임상진료지침, 질병 통계, 신의료기술 평가 사업 등 신규 사업이 추가됨에 따라 이는 더욱 중요성을 갖고 있다.
이 문제의 해결을 위해 심평원은 상근심사위원은 연도별로 필요 인력을 산출하는 등 점진적으로 인력을 증원해 100명 이상의 상근 심사위원을 두고 비상근 심사위원도 전문성을 강화한다는 차원에서 현 11개의 지원 분과위원회를 25개까지 증설하는 등 1천500은 돼야 한다는 의견을 갖고 있다.
이 안이 실행만 되면 실질적이고 효과적인 심사와 평가가 가능하다는 논리다.
의료계 역시 이를 해결하기 위한 방안으로 중앙심사위원회 위원이나 심사위원이 결정하는 의학적 사항에 대해 제도적으로 권한과 책임을 주는 등 역할과 위치의 재정립을 요구하고 있다.
무엇보다도 심사 위원에 대한 적절한 대우와 소신껏 일할 수 있는 신분 보장 더 나아가 전문분야 심사위원을 위촉 가능하도록 의료계의 협조를 구해 현직 대학교수일지라도 1~2년 정도 파견을 받는 제도의 도입이 필요하다고 제안하고 있다.
또 이들 심사위원들의 역할과 기능을 기존의 특수 전문 영역의 사례 심사 위주에서 심사 관련 고시 및 기준의 검토, 임상 진료의 검토, 적정성 평가 참여, 의료의 질 향상을 위한 다양한 프로젝트 수행 등으로 확대시켜야 한다는 주장을 펴고 있다.
이와함께 심사 위원 채용에 있어서의 보다 공정하고 객관적인 선발을 요구하고 있다. 상근심사위원의 경우 과거에는 심평원 내부 인사만으로 이들을 채용해 간혹 선발과 관련해 잡음이 발생해 왔었는데 현재는 이를 개선, 내외부 인사 7명으로 구성된 면접전형위원회를 통해 위촉하고 있다.
하지만 심사위원의 역할과 권위를 높이기 위해서는 선발 과정의 투명성이 보다 확실히 답보돼야 한다는 점이 강조되고 있다.
박효길 의협 보험담당 부회장은 "현 심사위원들의 역할은 의학적 지식을 전해 주는 이른바 자문 역할만을 하는 존재에 그치고 있는 실정"이라고 평가하고 이로인해 실질적 심사 평가 업무는 여건상 기대하기 어렵다는 반응을 보였다.
박 부회장은 이를 해소하기 위해서는 심사와 평가 업무를 담당하는 부서를 심사위원의 조직내로 편입하는 등 조직 개선과 더불어 심사위원들이 심사 평가의 주체가 될 수 있도록 법적 제도적 장치를 마련하는 방안 등이 검토돼야 함을 강조했다.
건강보험심사평가원과 심사위원들의 존재 이유는 건보의 심사 평가를 전문적이고 체계적이며 효과적으로 실시해 국민의 건강을 지켜내는데 있다. 건강보험 심사와 평가를 담당하고 있는 심평원이 전문기관으로 우뚝 서고 이 분야 전문가인 심사위원들이 제역할을 다할 수 있는 분위기와 여건이 조속히 마련되기를 기대해 본다.