1~18세 연령의 소아 및 청소년을 대상으로 한 고혈압 치료 가이드라인이 오랜만에 새롭게 업데이트됐다.

해당 가이드라인은 지난 2004년 미국국립심장폐혈액연구소 주도 하에 지난 2004년 처음 만들어진 이후 유럽과 아시아국 학회 지침으로 폭넓게 활용되고 있다. 이후 많은 업데이트를 기대했지만 임상 대상 특성상 연구가 많지 않아 내용 또한 바뀌지 않았다.

하지만 이번에는 비교적 큰 변화가 이뤄졌다. 미국소아과학회는 이번 가이드라인 개정을 위해 2004년 1월부터 2016년 7월까지 약 1만5000 편의 논문을 재검토했고 그 결과 30건의 주요 권고문(Key Action Statements, KASs)와 27건의 추가 권고 항목을 만들었다.

이번 가이드라인에서 강조하고 있는 부분은 소아 및 청소년 고혈압의 정확한 진단과 관리이다. 이에 따라 초기에 정확한 진단을 할 수 있도록 정상 체중의 어린이 기준이 적용된 새로운 규범적 혈압표(normative blood pressure table)를 만들었다. 

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혈압 카테고리 병기 정의 새로 업데이트

우선 3세 이상인 고혈압 소아 및 청소년은 모두 매년 혈압 측정을 하도록 했다. 특히 아이가 비만하거나, 항고혈압제를 복용 중이거나, 대동맥궁폐쇄, 동공확대, 당뇨병 등 위험 요소가 있으면, 진료를 받을 때마다 혈압을 재도록 했다.

혈압 카테고리와 병기의 정의도 규범적 혈압 테이블을 근거로 업데이트했다. 1~13세의 경우 혈압의 정의는 퍼센타일(백분위수) 기준을 적용했다. 퍼센타일은 같은 연령이라도 체형에 따라 따른 고혈압 측정 기준을 제시한 것이다. 1996년 워킹 그룹이 개발했다.

이 기준에 따라 3번의 방문시 잰 진료실 혈압 수치가 95번째 퍼센타일(설명:95% 퍼센타일에 속하는 혈압 수치) 이상이면 고혈압으로 진단했다. 정상 혈압은 90번째 퍼센타일 미만일 경우고, 상승혈압은 90~95번째 퍼센타일 또는 수축기/이완기 혈압이 95번째 퍼센타일 이내인 경우로 정의했다.

나아가 1기 고혈압은 상승혈압 정의에 12mmHg를 더하거나 120/80~139/89mmHg에 속하는 것으로 규정했고, 2기 고혈압은 95번째 퍼센타일에 12mmHg를 더하거나 140/90mmHg 이상으로 정의했다.

청소년 시기로 돌입하는 13세 이상 부터는 미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC)가 개발한 성인 고혈압 진단 기준을 일부 적용했다. 정상혈압은 120/80mmHg 미만, 상승혈압은 120~129/<80mmHg, 1기 고혈압은 130~139/80~89mmHg, 2기 고혈압 140/90mmHg 이상을 적용했다. 이 과정에서 전단계고혈압이라는 용어도 상승혈압으로 바꿨다.

미국소아과학회 측은 "새롭게 업데이트된 혈압표는 이전표와 달리 정상 체중 어린이를 기준으로 만들어 진 것"이라면서 "정상 체중이 아닌 어린이들을 포함할 경우 비정상 혈압 진단율이 낮아지는 문제가 생긴다. 따라서 정확한 고혈압을 진단을 위해 새 기준을 제시했다"고 설명했다.

24시간 활동혈압은 비정상적 패턴 환자

24시간 활동혈압 검사 대상은 상승혈압이 1년 이상 지속되거나, 3번의 의료기관 방문시 잰 수치가 고혈압 1기로 정확한 고혈압 확진을 위해 필요하다고 적시했고, 표적 장기 손상 위험을 증가시킬 수 있는 불안정안 혈압 패턴이 나타나는 고위험군에게는 반드시 측정해야 하는 검사라고 명시했다.

백의고혈압이 있는 어린이와 청소년도 활동혈압 검사가 필요하며 이 경우 평균 수축기/이완기혈압이 모두 95% 퍼센타일 속해야 백의고혈압이라고 진단할 수 있다고 언급했다.

이와 함께 가정혈압 검사는 고혈압과 가면고혈압 그리고 백의고혈압을 진단하는데 사용할 수 없다고 강조했다. 다만 확진 이후 진료실과 활동혈압 측정을 보완할 수 있는 용도로는 유용하다고 내다봤다.

심전도와 심초음파 적용 기준도 명확히 했다. 심전도의 경우 어린이 고혈압 환자나 좌심실 비대가 있는 청소년은 필요없는 검사로 규정한 반면 심초음파는 심장 표적 장기 손상을 평가하기 위한 유용한 검사로 적시했다.

특히 좌심실 표적 기관 손상이 없었던 2단계 고혈압 환자나 2차성 고혈압 환자 그리고 또는 만성 1단계 고혈압이 불완전하게 치료된 환자가 이후 질병 악화를 평가하기 위해 일년에 한번 초기 심초음파 검사를 시행하는 것은 유용하다고 평가했다.

치료 목표 90퍼센타일 미만 또는 130/80mmHg 미만

치료 목표는 비약물적 및 약물적 치료를 포함해 13세 이상의 청소년의 경우 수축기 이완기혈압이 90퍼센타일 미만이 되거나 130/80mmHg 미만으로 제시했다. 이를 위해 임상의는 약물치료전 고혈압을 막기 위한 식이요법적 접근법'(DASH)과 활발한 신체 활동을 위한 운동도 권고해야 한다는 점도 눈에 띈다.

생활습관 개선이 실패한 경우 초기에 사용할 수 있는 약제는 ACEI, ARB, CCB, 이뇨제를 언급했다. 만성콩팥질환(CKD) 동반 고혈압 환자의 경우 24시간 활동혈압으로 측정한 평균 동맥압을 50퍼센타일 미만으로 낮춰야한다고 강조했고, 치료제로는 ACE 억제제나 ARB를 추천했다. 또한 치료 중 미세알부민뇨 검사를 주기적으로 평가해야 한다고 못박았다.

제 1형 또는 제2형 당뇨병이 있는 13세 이상의 청소년의 혈압이 95퍼센타일 이상 또는 이완기/수축기 130/80mmHg 이상이면 치료대상으로 정의했다.

마지막으로 혈압치료를 받고 있는 소아 및 청소년이 22세가 될 때까지 적절히 돌봐주어야하는 것은 물론 성인 이후 치료를 위해 과거 증상 및 합병증 관한 정보를 전달할 필요가 있다고 강조했다.

이번 개정을 주도한 케이스 웨스턴 리저브 의과대학 David Kaelber 박사는 "이번 개정안의 핵심은 치료에 앞서 정확한 고혈압 진단 기준을 제시한 것"이라며 "변화의 추이를 지켜보면서 5년마다 가이드 라인 검토를 요구하는 현행 AAP 권고에 따라 오는 2022년 한번 더 개정할 계획"이라고 말했다.