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새로운 패혈증 정의 기대와 한계는?SIRS 기준 버리고 SOFA 기준 채택
박상준 기자  |  sjpark@monews.co.kr
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[1호] 승인 2017.08.09  06:41:52
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전 세계적으로 패혈증 환자가 크게 늘어나고 있다. 패혈증은 중환자실 입원의 가장 흔한 원인이다. 미국의 경우 매년 160만건이 발생하면서 중환자실 의료비 지출의 주요원인으로 떠오르고 있다.

우리나라도 예외는 아니다. 올해 중순 열린 대한중환자의학회 춘계 학술대회에서 임채만 회장은 "패혈증 환자가 계속 증가하고 있다. 더불어 중환자실에서 주요 사망원인이 패혈증"이라며 인식개선을 주문하기도 했다.

이처럼 환자 증가와 더불어 패혈증의 진단과 정의도 조금씩 바뀌고 있다. 지난해 미국중환자의학회(SCCM)과 유럽중환자의학회(ESICM)는 그간 연구를 바탕으로 새로운 패혈증의 정의인 SEPSIS-3를 발표했다.

지난 1991년 미국흉부학회(ACCP)와 미국중환자의학회(SCCM)는 합의를 통해 전신성 염증반응증후군(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)을 패혈증의 큰 범주로 정의했다.

당시 양학회는 SIRS를 패혈증을 포함한 다양한 원인에 의한 전신 염증반응을 나타내는 용어로 규정하면서, 패혈증으로 의심되는 또는 확인된 감염을 포함시켰다.

장기부전과 관련된 패혈증을 '중증 패혈증'으로 규정했고 '패혈성 쇼크'는 적절한 수액 치료에도 불구하고 패혈증 유발성 저혈압이 지속되는 중증 패혈증으로 규정했다.

발표 후 많은 연구자들은 SIRS가 매우 비특이적이기 때문에 해당 정의만으로 패혈증의 근본적인 생리를 제대로 설명하지 못할뿐더러 패혈증 환자가 너무 이질적이기 때문에 이 정의를 사용하면 임상연구에서 비교가 어려워 본래 의도를 손상할 수 있다고 지적했다.

이를 받아들여 미국중환자의학회(SCCM)과 유럽중환자의학회(ESICM)은 2015년 패혈증 정의 개정을 위한 특별조사단을 소집하고, 또다시 새로운 지침을 만들었다.

   
▲ 새로운 SEPSIS-3 정의

그 내용은 패혈증은 의심 또는 명백한 감염에 의한 생명을 위협하는 장기부전으로, Sequential Organ Failure Assessment(SOFA) 점수가 2점 이상 증가한 경우로 정의했고, 또한 패혈성 쇼크는 적절한 수액 치료에도 불구하고 평균 혈압(mean arterial pressure)을 65 mmHg 이상으로 유지하기 위해 승압제가 필요하고 혈중 젖산 2 mmol/L 초과인 경우로 재정의를 한 것이다.

이때부터 "중증 패혈증"이라는 용어와 SIRS 기준은 더 이상 새로운 정의에 포함되지 않았다.

여기에 지난해 발표된 새로운 기준은 임상의사들이 패혈증 환자와 단순 감염 환자를 높은 사망률이 예상되는 장기부전의 유무에 따라 구별할 수 있도록 하기 위해 좀 더 단순화한 것이다.

이를 위해 미국중환자의학회(SCCM)과 유럽중환자의학회(ESICM)은 패혈증 환자를 구별하기 위한 기준에 대한 평가의 일환으로 기존의 SIRS 기준, Logistic Oragn Dysfunction System (LODS), SOFA 점수를 비교했고, 그 결과 잠재적으로 패혈증 환자에서 장기부전의 중증도를 평가하기 위해 도구로 SOFA 점수를 선택했다.

세부적으로 장기부전은 감염으로 인한 SOFA 점수의 총합에서 최소 2점 이상의 급격한 증가이다. SOFA 점수의 기저치는 기존 장기부전이 없는 경우 0점이다.

장기간 중환자실에 체류하거나 병원 내에서 사망할 확률이 높은 감염 의심 환자는 qSOFA(즉 의식 변화, 수축기 혈압 100 mmHg 미만, 호흡수 22회/분 이상)를 이용하여 침상에서 신속히 확인할 수 있다.

패혈성 쇼크는 순환기 및 세포/대사 이상이 심화되어 실질적으로 사망률을 높일 정도로 심한 패혈증의 한 부분으로, 적절한 수액 치료에도 불구하고 평균 혈압을 65 mmHg 이상으로 유지하기 위해 승압제가 필요한 지속적인 저혈압과 혈청 젖산 농도가 2 mmol/L (18 mg/dL) 이상인 경우로 정했다.

고려의대 박대원 교수는 "새로운 정의는 패혈증 분류 실수를 줄일 수 있기 때문에 임상 연구에 도움이 될 수 있을 것"이라면서 "또한 검사법인 SOFA와 qSOFA는 장기부전에 대한 만성과 급성 변화를 모두 반영하므로 시간 변화에 따른 SOFA 점수의 변화는 한 차례 특정 시기의 상태 값보다는 훨씬 유용하다"고 강조했다.

다만 새로운 정의도 한계는 있다. 그간 패혈증 환자를 정의하는데 썼던 SIRS은 비특이성때문에 SOFA 점수로 대체한 것이지만 한편으로 생명을 위협하는 장기부전 환자에서는 SIRS 기준이 장기부전에 대한 민감도가 높다고 보는 의견이 많기 때문이다.

게다가 SOFA 및 qSOFA 점수는 현재까지는 중환자실 환자에서 검증된 기준으로, 중환자실 밖에서, 특히 응급실에서의 검증에 대한 근거는 아직 부족하다는 의견도 적지 않다. 이점은 새로운 정의가 임상 시험에 있어서 환자 분류에는 적합하지만 임상의사들이 진료행위를 바꾸는 데에 있어서, 특히 패혈증의 진단과 조기 치료에 있어서는 적합하지 않을 수 있다는 지적이 나오는 것이다.

박 교수는 대한내과학회지 논문을 통해 "지난 20여 년간의 임상적, 실험실적 발전으로 인해 패혈증의 병태생리에 대한 이해가 증가했고, 이로 인하여 패혈증의 정의와 그 중증도의 단계를 단순화하고 명확하게 정의할 수 있었다"면서도 "새로운 정의와 qSOFA 점수를 적용함으로 인하여 임상에서의 결과가 향상될 지에 대한 검증 여부는 여전히 남아 있다. 패혈증의 정의에 대한 추가 개정을 위해서, 이 새로운 SEPSIS-3 정의가 연구 및 실제 임상에 미치는 영향에 대한 추가적인 논의가 필요하다"고 지적했다.

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