최근 부산 롯데호텔에서 열린 폐암 심포지엄에서는 ‘소기도 치료의 최신지견’이라는 주제로 발표가 진행됐다. 좌장은 영남의대 이관호 교수가 맡았고, 발표는 Manchester University의 S. Dave Singh 교수가 했다. 본지에서 이를 고찰해보는 시간을 갖고자 한다.







 

New Developments in the Treatment of Small Airway Disease

천식 환자에서 소기도질환의 중요성
최근 천식과 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)의 병태생리에서 소기도(small airways, ‘silent zone’)와의 연관성에 대해 활발한 연구와 논의가 거듭된 결과, 신뢰할만한 증거들이 규명되고 있다. 체계적 문헌고찰에 의하면, 천식 환자에서 소기도질환의 유병률은 무려 40~60%에 이른다. 특히 기류제한을 나타내는 소기도질환 환자들의 경우 중증 천식을 동반하곤 한다. 따라서 천식 환자를 진료할 때 알레르기나, 곰팡이 민감성, 기관지질환을 의심하듯 소기도질환에 대해서도 반드시 살펴보아야 한다.

소기도까지 도달하기 위한 약물의 조건
소기도는 천식이나 COPD 환자의 기류제한의 주요한 결정인자로 작용한다.  소기도의 기능적 변형은 천식 악화에 영향을 미친다.
소기도의 기능 평가로 다양한 검사가 시행되고 있는데, 기류제한 시 잔기량(RV)은 증가하고 노력성 폐활량(forced vital capacity, FVC)은 감소된다. 즉, 기류제한은 천식 환자에서의 소기도질환의 신호라고 볼 수 있다. 
소기도는 내경 2 mm 미만으로, 약물 입자 크기가 2 ㎛ 미만인 소입자들만 폐말단에 도달해 침착될 수 있다. 따라서 대기도와 소기도 모두에 도달하기 위해서는 입자크기가 2 ㎛ 미만의 극히 미세한 입자가 필요한데, budesonide+formoterol (Symbicort^®)과 salmeterol+fluticasone (Seretide^®)의 약물입자는 약 3~3.5 ㎛ 정도로 주로 대기도에 침착된다. 반면, beclometasone+formoterol (Foster^®) 약물입자는 약 1.5 ㎛ 정도로, 이는 Foster® 가 대기도 뿐만 아니라 소기도까지 도달할 수 있음을 시사한다(Asthma Res  Pract. 2016;2:12).

COPD 치료 시 고려할 점
COPD에 속하는 질환으로는 소기도질환인 만성 기관지염(chronic bronchitis)과 폐실질이 파괴돼 발생하는 폐기종(emphysema)을 꼽을 수 있다. COPD의 급성 악화가 자주 나타나는 환자일수록 사망률은 유의하게 증가하는 것으로 보고되고 있으며, COPD 악화를 보이는 환자들은 불안정한 염증 증상을 보인다. 이러한 환자들은 염증의 안정화 단계와 염증 증가로 인하여 악화되는 단계를 반복하므로, 항염증 치료를 받을 필요가 있다.
COPD의 치료방법은 환자의 증상과 악화를 바탕으로 결정한다. 새로 개정된 GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 체계에서는 단계(stage)를 등급(grade)으로 대체하고, Forced Expiratory Volume (FEV₁)을 삭제하는 것으로 바뀌었다. 이 때 강조된 점으로 환자의 상태를 추적관찰하기 위해 1~2년마다 정기적으로 FEV₁을 측정해야 한다는 점을 들 수 있다. GOLD 등급 A와 B등급에서는 기관지확장제를 처방하고 악화가 발생하면 용량을 증가시키거나 흡입스테로이드를 추가한다. C와 D등급에서는  흡입스테로이드와 베타작용제를 병용할 수 있는데 베타작용제 단독사용 시 COPD 악화가 15% 감소된 반면, 흡입스테로이드제와 지속형(long-acting) 베타작용제 병용 시 COPD 악화가 25% 감소했다.

Beclometasone + Formoterol + Glycopyrronium 3제요법의 유용성
1년에 걸친 장기간 임상연구인 TRILOGY 연구에서는 과거 3제요법 경험이 없는, FEV1이 50% 이하이며, 1년 이내 최소 1회 이상 악화를 겪은 중증 환자들을 대상으로 beclometasone+formoterol+glycopyrronium 3제요법과 beclometasone+formoterol 2제요법을 비교하였다.
연구 결과, 2제요법군 대비 3제요법군에서 COPD 악화율은 23% 감소했으며, 이상반응은 대조군과 유사하게 보고됐다(각 54%, 56%)(Lancet. 2016;388:963-76).
최근 발표된 TRINITY 연구에서도 COPD 환자에게 단독흡입기로 beclometasone+formoterol+glycopyrronium 3제요법을 적용한 경우 COPD 악화율이 대조군 대비 20% 감소하는 것으로 확인되어 유효성이 입증됐다(Lancet. 2017 Apr 3 [Epub ahead of print])<그림>.

소기도까지 도달하는 건조 분말 흡입기, NEXThaler^®
NEXThaler^®는 호흡 작동식 기전으로 흡기 유속이 30 L/min에 도달하기 전까지는 작동을 하지 않는다. 작동 시에는 ‘딸깍’ 소리와 함께 1회 용량의 모든 약물이 0.35초만에 분출된다.
NEXThaler^®는 건조분말의 초미세입자로, 천식 환자들과 COPD 환자들의 소기도까지 약물이 전달된다. 환자들이 사용하기 쉽게 뚜껑을 열고, 흡입하고 닫으면 되는 3단계 방식이다. 흡입 여부를 확인할 수 없었던 기존 흡입제와 달리 흡입 시 '딸깍'하는 소리와 함께 모든 용량을 흡입해야 사용횟수가 1회씩 감소한다(Expert Opin Drug Deliv. 2014;11:1497-506).
약물의 효율성과 효과, 환자의 만족도가 Diskus^®와 Turbuhaler^®보다 증가했고 첫 사용부터 투약오류가 감소돼 환자의 선호도가 75%로 높게 나타났다(J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2014;27:363-70).

결론
COPD를 효과적으로 치료하기 위해서는 COPD에서 환자의 증상과 질환의 중증도를 파악하고, 필요에 따라 소기도까지 도달할 수 있는 초미세입자 약물의 사용을 고려해야 한다.