건강보험 '빅데이터'가 현지조사 효율성 향상을 위한 새로운 해결사로 주목을 받고 있다. 

강압적 현지조사 논란과 이어진 제도 개선 움직임과 맞물려, 빅데이터 분석기법이 현지조사의 새 도구로 자리잡을 지 주목된다. 

11일 전문기자협의회 취재결과, 보건복지부는 최근 야간·공휴일 가산 산정기준 위반 가능성이 높다고 판단된 전국 문전약국 10곳에 대해 현지조사를 진행했다. 

조사는 '서면조사' 방식으로 이뤄졌는데, 조사대상의 선별부터 형식·내용까지 기존과는 사뭇 달랐다. 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 가진 건강보험 빅데이터가 조사의 근간이 되었다는 점에서다.

실제 복지부에 따르면, 정부는 건강보험 빅데이터 분석 결과에 기반해 이들 10개 병원을 현지조사 대상으로 선정했다. 

빅데이터를 돌려  전체 조제료 청구건수 중 과도하게 야간청구 비율이 높은 약국을 추리고, 그 중 기준 위반 가능성이 농후해 보이는 곳을 조사대상으로 선정했던 것.

정확도는 꽤나 높았다. 조사를 진행한 10개 약국 가운데 9곳에서 부당청구 사실이 확인됐고, 해당 약국들은 위반사항과 관련해 요양급여비용 환수 처분을 받았다.

기존에도 데이터마이닝 시스템을 이용해 부당청구 개연성이 높은 요양기관을 선별해 조사를 진행하기는 했지만, 빅데이터 분석에서는 추가로 '부당청구 규모'까지 예측이 가능했다. 

의료기관의 처방전 발급시간과 약국의 조제료 청구시간을 비교해 기형적으로 시간 차가 발생하거나 야간청구 비중이 월등히 높은 경우를 부당청구로 간주하는 방식이다. 

약국들은 억울함을 호소했지만, 처분을 피해가지는 못했다.

환자가 몰리는 낮 시간에 청구프로그램을 입력하지 못하고 야간에 작업이 이뤄지다보니 불가피하게 야간청구로 구분됐다고 해명했지만, 청구시 야간·공휴일 지정키를 해제할 수 있는데도 그러지 않았으므로, 부당청구에 해당한다는 것이다. 

복지부는 해당 9개 약국에 대해 관련 조제료를 환수하는 처분을 결정했다.

주목할만한 점은 빅데이터를 이용한 조사가 의료기관 등 더 많은 요양기관으로 확대될 가능성이 크다는 점. 일단 약국을 대상으로 시범운영이 이뤄지긴 했지만, 정부는 향후 의료기관에 대해서도 빅데이터를 활용한 조사를 진행한다는 방침이다.  

복지부 관계자는 "현지조사 과정에서 불거지는 불필요한 오해와 마찰을 줄이고 부당청구 조사의 효율을 제고하기 위해, 이 같은 방식을 활용한 조사를 확대할 계획"이라고 말했다.