중성지방이 높은 환자에서 Simvastatin+Fenofibrate 병용요법의 효과

고중성지방혈증은 흔히 간과되기 쉬운 이상지질혈증의 형태로 당뇨병, 비만 등 흔히 접할 수 있는 질병과 동반되며, 전날의 식음에 따라 검사 시마다 그 혈중 수치가 변동하는 등 일정하지 않은 측정값으로 인해 치료를 소홀히 하게 되는 경향이 있다. 고중성지방혈증은 과거 동맥경화와의 연관성에 대한 논란이 있었으며, 이제까지의 여러 연구 결과를 통해 고콜레스테롤혈증 못지 않은 동맥경화의 위험인자로 인식되고 있다. 죽상경화반의 해부학적 구조를 보면, 콜레스테롤의 침착이 주로 발견되고 중성지방의 침착은 아주 소량으로 나타나 중성지방과 동맥경화의 직접적인 관련은 적어 보이나, 여러 임상연구에서 고중성지방혈증이 관상동맥질환, 뇌혈관질환과 관련이 있는 것으로 보고되고 있는 실정이다. 일반적으로 중성지방의 정상 수치는 150 mg/dL 미만으로 정의하고 있으며, 150-199 mg/dL일 경우 경계성(borderline) 고중성지방혈증, 200-499 mg/dL일 경우 중증(severe)의 고중성지방혈증, 500 mg/dL 이상일 경우 고도 중증(very severe) 고중성지방혈증으로 정의하고 있다. 고중성지방혈증이 동맥경화와 직접적인 연관이 없다 하더라도 흔히 낮은 HDL-C 수치, small dense LDL (sdLDL) particle의 증가, 인슐린 저항성, 혈액의 응고능 및 점성의 증가 등 관상동맥질환을 유발할 수 있는 여러 여건과 동반된다.

고중성지방혈증의 약물치료

고중성지방혈증의 치료를 위해서는 우선 비약물요법인 식이요법, 운동요법, 또한 비만 환자일 경우 체중조절 등의 관리가 필요하다. 남성에서는 식이 및 운동요법으로 관리가 비교적 잘 되는 반면, 여성의 경우 식이 및 운동요법의 효과가 적은 편이다. 비약물요법으로 조절이 잘 이루어지지 않는 경우에 약물요법을 시행한다. 최근 약물요법에 대한 미국 및 유럽의 치료지침이 발표되었으며, 국내에서도 2015년 이상지질혈증 치료지침서가 보고된 바 있다.
2015년도 한국지질동맥경화학회에서 발표된 지침서에서는 이상지질혈증의 일차 치료 약제로 statin을 권고하고 있으며, 특히 중성지방이 500 mg/dL 이상인 경우 급성 췌장염의 예방을 위해 즉각적인 약물 치료를 권고하고 있다. 중성지방이 200-499 mg/dL 사이의 중등도 위험군에서는 우선적으로 심혈관 위험도에 기반하여 LDL-C를 목표치까지 낮추고, 이후에도 중성지방이 200 mg/dL 이하로 조절되지 않는다면 non-HDL-C를 목표치까지 낮추어야 하며, 이 때에도 목표치에 도달하지 못하면 중성지방 강하제인 피브린산 유도체 및 니코틴산 혹은 오메가-3 지방산 사용을 권고하고 있다. Statin 단일 투여 시에도 목표치에 도달하지 못하면 여러 약제의 병용 요법을 권고하고 있다. 비록 여러 연구 결과에서 statin이 중성지방을 감소시키는 가장 효과적인 약제는 아니었지만 심혈관질환의 발병을 가장 효과적으로 감소시키는 것으로 알려져 있어, 이를 바탕으로 고중성지방혈증이 있더라도 statin을 일차 선택 약제로 사용할 것을 권고하고 있다. 이러한 치료지침에 영향을 준 연구로는 2010년도 발표된 ACCORD-lipid arm 연구가 있는데, 이 연구에서 당뇨병 환자를 simvastatin+fenofibrate 병용요법군과 simvastatin 단독요법군으로 무작위 배정하여 평균 4.7년 추적관찰한 결과, 전체적인 MACE 발병율에 있어서는 병용요법군과 단독요법군 간 유의한 차이를 보이지 않았으나, 중성지방이 204 mg/dL 이상이며 HDL-C 수치가 34 mg/dL 이하인 환자(n=941, 17.6%)에서는 병용요법군에서 31%의 상대위험도 감소 소견을 보여 당뇨병을 동반한 환자에서 이상지질혈증, 즉 고중성지방과 저HDL-C를 보이는 환자에서는 statin 사용과 더불어 fenofibrate 사용이 권고되고 있다. Bruckete 등의 fibrate 사용한 임상연구의 메타분석에서도 고중성지질혈증 및 저HDL콜레스테롤혈증을 동반한 군에서 동반하지 않은 군에 비해 fibrate의 병용요법이 29%의 추가적인 MACE 감소 효과를 나타낸 것으로 보고하고 있다. Statin과 fibrate 병용 시 발생하기 쉬운 부작용인 근육통, 횡문근융해증 등의 발생율도 ACCORD 연구에서 대조군과 유사한 정도로만 발병하여, simvastatin+fenofibrate 병용요법의 안전성이 입증되었다.
결론적으로 고중성지방혈증은 간과되어서는 안 되는 동맥경화의 위험인자이며, 중성지방 수치가 높은 특정 이상지질혈증 환자에서 statin과 fenofibrate의 병용요법이 심혈관 위험을 더욱 효과적으로 감소시킬 수 있겠다.

참고 문헌
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