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A와 B씨는 쌍방폭행 후 입은 상해에 대해 건강보험 진료를 받았다. 국민건강보험공단은 고의적인 상해로 보고 진료비 중 공단 부담금 부분을 환수조치한다고 고지했다.이에 A씨는 부당하다며 공단에 이의신청을 제기했으나, 건강보험공단은 제14차 건강보험이의신청위원회에서 이를 기각시켰다.이의신청위원회는 18일 "건강보험은 쌍방폭행 같은 고의의 범죄행위에 원인이 있는 보험사고에는 보험급여를 하지 않는다"며 "공단부담금을 환수고지 한 처분은 정당하기 때문에 이의신청을 기각했다"고 밝혔다.앞서 지난 1월 A씨는 새벽 OO주점 앞에서 담배를
건보공단·심평원
서민지 기자
2014.09.18 11:44
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현지조사를 거부하는 요양기관에 대해 업무정지 처분을 최고 1년에서 2년으로 연장하는 법안이 국회에 제출됐다.20일 국회 보건복지위원회 새정치민주연합 최동익 의원은 이 같은 내용을 담은 건강보험법개정안을 대표 발의했다.현행법상 현지조사를 통해 허위·부당 청구가 확인되면 1년 범위 내에서 업무정지 처분하고, 부당이득금액을 환수토록 명시됐다. 또 거짓청구 기관에 대해서는 업무정지 및 환수조치 뿐 아니라 형사고발, 명단공표, 면허자격정지 등의 조치 시행이 담겨 있다.이에 대해 최 의원은 "현지조사 거부기관은 1년 이하의 업무정지와 부당이
건보공단·심평원
서민지 기자
2014.06.20 22:20
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보건복지부가 재량권을 남용해 부당청구 기관에 대해 지나치게 가혹한 처분을 내리는 사례가 많아지고 있다. 최근 이에 대해 대법원에서 강력한 제지를 가하면서, 앞으로 정부의 재량권 남용에 제동이 걸릴 것으로 관측되고 있다. 대법원은 지난달말 "약국에서 부당청구를 한 것은 사실이지만, 이에 대한 복지부의 업무정지 기간이나 환수금액 등 처분이 지나치게 가혹하다"며, 1,2심과 마찬가지로 처분취소 판정을 내렸다. 이번 사건은 부부인 J씨와 Y씨가 각각 경남 창원에 S약국, C약국을 운영하던 중 상대방의 약국에서 약제업무를 도와주며 운영한
보건복지
서민지 기자
2014.02.05 17:59
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비급여대상 진료를 한 후 환자와 심평원에 이중으로 진료비를 청구한 기관이나, 입원하지도 않은 수진자를 거짓으로 진료기록부에 작성해서 급여비를 청구한 기관 중 금액이 과다한 기관 9곳이 전국민에게 공개된다.보건복지부는 28일 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 9개 요양기관의 명단을 홈페이지에 공표한다.이번에 명단이 공표된 요양기관은 의원 5개, 치과의원 1개, 한방병원 1개, 한의원 2개로 총 9개 기관이며, 이들 기관의 허위청구 금액은 5억600만원에 달한다.공표된 내용은 요양기관명칭, 주소, 대표자성명(법인의 경우 의료기관의
의약단체
서민지 기자
2013.12.27 12:03
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행정법원, 고등법원에 이어 대법원에서도 건강보험심사평가원의 요양병원 적정성평가 절차와 이의신청 과정이 "잘못됐다"는 판결이 내려졌다.이에 따라 향후 심평원에서는 적정성평가 결과를 최종 통보하기 전, 요양병원에 사전에 통지하는 것은 물론 병원 측의 의견청취 및 검토 등의 단계를 거쳐야 할 것으로 보인다.최근 대법원은 1, 2심과 마찬가지로, "심평원의 적정성 평가의 절차가 잘못됐으므로, M요양병원(원고)에 대한 재평가가 이뤄져야 하며 삭감지급 대상에서 제외해야 한다"면서 심평원의 상고를 기각했다.대법원은 "M요양병원 측에서 적정성 평가에 대해 '이의신청'을 했음에도 심평원은 의견 제출 절차마저 부여하지 않았다"면서 "심평원이 적법한 사전통지 및 의견청취 절차를
보건복지
서민지 기자
2013.11.20 07:02
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허위부당청구를 하다가 적발된 요양기관들이 업무정지를 면하기 위해 과징금 납부를 선택하고 있으나 10곳 중 7곳이 납부 의무를 지키지 않는 것으로 나타났다.국회 보건복지위원회 민주당 양승조 의원은 보건복지부 자료를 토대로 이같은 실태를 지적하면서, “과징금 악성체납 요양기관에 대해 다시금 업무정지를 시켜야 한다”고 주장했다.현행 국민건강보험법상 허위·부당청구를 한 요양기관에 대해 1년 범위에서 기간을 정해 업무정지를 하도록 규정하고 있으나, 업무정지시 환자불편을 고려해 요양기관에서 2~5배 가량의 과징금을 12개월 범위에서 분할납부하면 업무정지처분을 갈음해주고 있다.하지만 이들 요양기관의 과징금 징수율을 보면 2010년 29.2%, 2011년 30.9%, 2012년 27.3% 등 매년 3
보건복지
서민지 기자
2013.10.15 17:52
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[고시 제2013-51호] '의사·치과의사·한의사·약사 등 면허정보 기재 관련 주요 개정 사항 안내' 관련 추가안내 및 변경사항 안내◇추가안내위탁진료(특정내역 JS008)의 경우 '주된' 의사와 '실제 환자를 진료한' 의사의 기준에 있어, 원안대로 의뢰받아 진료를 실시한 요양기관은 진료한 의사의 면허종류, 면허번호를 의뢰한 요양기관에 제공해야 한다.△배경 : 일부 요양기관에서 의사 면허정보 유출 등의 이유로 위탁진료한 경우, 면허정보 기재를 제외해달라고 요청했으나, 입원환자에 대한 타 요양기관 외래진료 의뢰 시, 외래진료
지난연재
건강보험심사평가원
2013.10.02 20:04
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"수급권자의 불법수급 관리는 건강보험공단의 기본업무다. 건보공단의 책임을 요양기관에 전가해서는 안된다."대한병원협회(회장 김윤수)는 건강보험증의 부정사용 방지를 위해 요양기관이 건강보험증 또는 신분증명서를 제출한 수급자의 본인 여부를 확인토록 하는 조항(12조 5항)을 신설하는 최동익 의원(민주)의 건보법 개정안에 대해 '자격관리는 법(14조)에서 정하고 있는 건강보험공단의 고유업무'라면서 7일 '불가' 의견을 제시했다.건강보험법에 의거 자격이 상실된 가입자의 불법수급 유형을 보면 △기존에 지속적인 진료를 받던 자가 자격 상실 후 이 사실을 숨기고 수급을 받는 경우 △타인의 보험증이나 주민등록번호를 도용하는 경우가 있으며 △인터넷 홈페이지를 통한 진료예약 및 전
보건복지
손종관 기자
2013.08.07 13:15