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자동차 보험 심사 업무 위탁과 관련한 자배법 시행령 및 시행규칙 개정이 마무리됐다.국토해양부는 모법을 지난 2월22일 공표한 데 이어 8월22일 시행령을 발표한 후 시행규칙도 최근 공포, 건강보험심사평가원을 전문심사기관으로 확정했는가하면 논란이 됐던 현지 확인 조사를 서면으로 대체하기로 했다.심사 업무 서면 대체는 당초에는 의료기관을 직접 방문해 실시하는 것으로 돼 있었으나 의협 자동차보험위원회(위원장 김문간)등의 강력한 이의 제기로 의료기관이 자료 제출을 거부하거나 제출한 자료로 사실 확인이 곤란한 경우에만 이를 행하는 것으로 발표됐다.또 심평원에서 요구했던 위탁에 따른 수수료 지급 근거 규정과 손보사에서 요구했던 환자가 직접 지급한 진료에 대한 심평원의 사후 심사 조항이 각각 삭제됐다.의협은 이에 따라
보건복지
하장수
2012.09.11 00:00
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장기요양기관의 부당청구 수법이 나날이 지능화되고 다양해지면서 사전 차단 또는 사후 적발 시스템이 절실하다는 지적이 제기됐다.이에 따라 국민건강보험공단은 오는 2014년까지 노인장기요양보험 급여비용의 거짓·부당청구 색출 및 탐지를 위한 부당청구감지 시스템을 도입한다고 5일 밝혔다.공단은 이를 도입하기 위한 준비로 이달부터 내년 1월까지 "노인장기요양보험 부당요인 리스크 마트(Risk Mart) 구축" 사업을 추진한다.공단은 지난 2008년부터 현지확인심사, 보건복지부의 현지조사 등으로 526여억원의 부당청구 비용을 환수결정했고, 교육 및 계도를 통한 건전한 청구 풍토 조성, 신고포상금제도로 감시기능 확대 등의 노력을 해왔다.하지만 장기요양기관의 부당청구 수법이 날로 지능화되면서 이를 해결하기 위한 근본적인
보건복지
서민지 기자
2012.09.05 00:00
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대한의사협회는 국민건강보험공단 쇄신위원회가 최근 활동보고서를 통해 심평원의 진료비 심사권한을 건보공단으로 이관하고 현지확인을 강화하겠다라고 밝힌 데 대해 "부적절하다"는 입장을 나타냈다.의협은 "공단 쇄신위는 ▲지속가능한 보장성 강화 방안 ▲소득중심의 보험료 부과체계 단일화 방안 ▲평생 맞춤형 통합 건강서비스 제공방안 ▲급여결정 구조 및 진료비 청구 심사 지급체계 합리화 방안 ▲노인장기요양보험 보완 개선 방안 등 5개 실천방안을 골자로 하는 활동보고서를 발표한 바 있다"고 전하고 “건보공단 쇄신위의 이같은 진료비 심사권한 이관 제안은 심사기구의 독립성·객관성·신뢰성을 기하려는 건보법의 의미와 취지를 퇴색시키고 의료계의 진료권과 심평원의 심사권, 나아가 국민의 건강권에 위배되는 것”이라고 비판했다. 특히 “이
보건복지
하장수
2012.08.20 00:00
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국민건강보험공단이 건강보험심사평가원에서 수행하고 있는 "진료비 청구", "현지조사권", "가격결정권"을 자신들에게 이관하라고 요구하고 나서 업무 영역을 놓고 양측의 갈등이 재현될 조짐이다. 올해 초 건보공단은 한국조세연구원 및 재정학회 관계자와 쇄신위원회를 구성, 수차례 연구를 통해 "진료비 청구·심사 등 심평원의 업무는 인력과 행정 낭비를 초래한다"는 결론을 도출했다. 최근에는 "보험자(공단)와 가입자 위주로 재정을 개편해야 한다"는 내용을 골자로한 "급여결정 구조 및 진료비 청구·심사·지급체계 합리화 방안"을 내놨다.공단은 현재 전문심사가 필요 없는 청구 건까지 심사기관인 심평원을 거치면서 진료비 지급 기간이 지연되고 있다고 지적했다. 실제 감사원 자료에 따르면 2010년도 전체 심
보건복지
서민지 기자
2012.08.10 00:00
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대한의사협회(회장 노환규)는 대회원 민원서비스를 획기적으로 개선하기 위해 민원처리 전문 2개팀(보험민원팀.의무민원팀)을 신설하고 민원처리에 대한 세부 지침을 마련했다.보험민원팀에서는 건강보험 관련 행정처분에 대한 민원, 건강보험 현지확인 및 보건복지부 실사 대응, 공단의 수진자 조회 등 진료비 환수관련 문제, 심평원의 심사삭감 문제 등에 대한 민원을 처리한다. 의무민원팀에서는 건강보험 외 사항에 대한 행정처분에 대한 민원, 보건의료 관계법령에 관한 사항, 세제개선 등 세무관련 민원 등을 처리하고 있다.대회원 민원처리 절차는 ① 민원접수(전화, 인터넷 등) ☞ ②소관부서 확인 및 해당 민원 이첩 ☞ ③담당자의 민원처리 ☞ ④민원처리결과 회신 ☞ ⑤민원처리 결과 만족도조사의 과정을 통해 원스톱으로 민원을 처리키
보건복지
하장수
2012.06.07 00:00
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건강보험심사평가원(원장 강윤구) 의약품관리종합정보센터가 실시간 공급내역 오류 관리시스템 개발에 나섰다. 27일 심평원 의약품정보센터에 따르면 의약품 공급내역의 정확도를 높이기 위하여 의약품 제조․수입사 및 도매상이 공급내역의 보고 오류나 누락 여부 등을 사전에 인지할 수 있도록 실시간으로 정보를 제공하는 공급내역 오류 관리시스템을 개발하고자 추진 중이다. 현재 의약품정보센터에서는 공급내역의 정확성 제고를 위해 보고내역의 오류 개연성이 높은 업체를 선정해 현지확인 등을 통해 확인하고 있다. 확인결과 보고 누락사항이나 오류가 있는 경우에는 식품의약품안전청 및 관할 시․도에 행정처분을 의뢰하고 있으며, 이로 인한 2011년 행정처분 기관수는 26개소에 달한다. 의약품정보센터에서는 "행정처
보건복지
신정숙
2012.02.27 00:00
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대한의사협회는 최근 건보공단 직원이 만성질환관리료 부당청구에 따른 현지확인 과정에서 요양급여비 환수를 위해 의료기관 원장에게 무리한 서명 강요 등 협박 및 회유행위를 했다는 언론보도와 관련, "건보공단이 건강보험 급여기준을 자의적으로 해석해 선량한 의료기관을 범법자인 양 취급하고 있다"며 건보공단의 월권적인 부당 환수행위를 규탄했다.의협은 "이같은 언론보도는 건보공단이 유권해석이나 복지부 지침과 같은 규정들을 무시하고 의료기관을 방문해 건강보험 요양급여기준을 자의적으로 해석해 무리하게 환수하고 있는 실태를 적나라하게 보여준 것"이라고 지적했다. 이어 "환수대상기간과 부당환수금액을 임의로 산정하는 방식으로 의료기관 대표자에게 서명하도록 회유하고 강요한 것은 선량한 의료기관을 마치 범법자인 양 몰아가 국민에게
보건복지
하장수
2011.11.02 00:00
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건보공단의 수진자 조회 불법 논란이 2라운드에 돌입했다.의협 의료정책연구소는 "법적 근거없이 수진자 조회가 진행되고 있다는 연구 결과 발표에 대해 건보 공단이 반박 자료를 냈으나 국민건강보험법 제52조에 근거해 보건복지부의 지침이 없어도 시행할 수 있는 건보공단의 고유권한이라고 밝힌 것은 정확한 법적근거가 없다는 점을 스스로 반증한 것"이라고 주장했다. 의정연은 "수진자 조회와 관련한 자료를 발표했는데 건보공단은 반박자료를 통해 건보공단은 수진자조회의 근거로 국민건강보험법 제52조(부당이득의 징수)-2011년 9월 반박보도자료,제13조, 제83조 및 제84조- 급여조사 기본과정(2005년) 직원 직무교육자료, 제50조-2005년 공단의 국정감사 정책 자료집 등으로 일관성 없이 계속 다른 조항을 언급하고 있어
보건복지
하장수
2011.09.26 00:00
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의약품 공급업체 10곳 중 6곳은 의약품 공급내역을 착오 등 사유로 심평원에 허위보고해 적발된 것으로 나타났다. 금년 상반기 현지확인 업체 16곳 중 10곳이 허위보고로 조사됐다. 전현희 의원(민주당, 복지위)이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 ‘의약품 공급내역 현지확인 실적자료’에 따르면 최근 3년간 의약품 ‘제조․수업 및 도매상’(이하 공급업체) 공급내역 현지확인 조사 결과, 조사대상 45곳 중 30곳이 허위보고로 적발된 것으로 나타났다. 전 의원이 공개한 심평원 자료를 보면 2008년 기한 내에 의약품 공급실적 보고율은 68.8%였으나, 매년 증가해 2011년 상반기에는 98.3%의 공급업체가 기한 내에 보고한 것으로 나타났다. 매년 2천여개의 의약품 공급업체가 공급내역을 심평원에 보고하고
보건복지
신정숙
2011.09.20 00:00
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국민건강보험공단(이사장 정형근 www.nhic.or.kr)은 2005년 4월부터 2011년 5월까지 지급된 전동보장구 5833건에 대한 부정청구 여부를 조사해 총 364건(1억 6700만원)을 적발, 적발된 업소에 대하여는 사법기관에 고발 등의 조치를 취하고 부당금액은 전액 환수 할 것이라고 밝혔다. 일부 부당청구로 적발된 업소는 저가의 질 낮은 전동보장구를 수입․판매하여 폭리를 취하고 있다. 부정청구 유형으로는 본인부담금 면제, 리베이트 제공 등으로 확인됐다.본인부담금 면제 사례로는 ◯◯판매업소의 직원이 인천시 부평구 소재 ◯◯공원에서 ◯◯에게 접근해 장애인등록 여부를 확인한 후 전동휠체어를 무료로 지급하겠다고 제의해 업체직원과 함
보건복지
신정숙
2011.08.01 00:00
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관리체계 개편 통한 질 향상 위해 노력올해 출장검진 현지점검 60%로 확대·인증제도 2013년 도입 국가건강검진이라 함은 건강검진기본법에 따라 국가와 지방자치단체가 시행하는 건강검진으로 모자보건법에 따른 영유아건강검진, 영유아보육법에 따른 영유아건강검진, 학교보건법에 따른 초·중·고등학생의 건강검사, 청소년복지지원법에 따른 청소년 건강진단, 국민건강보험법에 따른 영유아 및 성인 건강검진, 산업안전보건법에 따른 일반건강진단, 의료급여법에 따른 건강검진, 암 관리법에 따른 암 조기검진, 노인복지법에 따른 건강진단, 그 밖에 복지부장관이 정하는 건강검진을 일컫는 말이다. 의료기관에서 자율적으로 실시하는 민간검진과는 구분된다. 2010년 말 현재 국가건강검진기관 1만5000여개 국가건강검진에 참여하기 위해서는 건강
기획특집
메디칼업저버
2011.02.07 00:00
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대한개원의협의회(회장 김일중)는 건보공단 각 지사에서 시행되고 있는 현지확인 절차 등에 문제가 있다고 지적하고 건보공단에 시정을 요청했다.대개협은 건보공단은 원장의 친인척 및 소속 직원의 진료 내역을 가져와서 진료기록과 본인수납대장을 요구하고 있는 것은 위법이며 만일 건보공단에서 불법적으로 행정정보망을 이용해 이를 확인했다면 이 역시 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률에 위배되는 것"이라고 했다.또 "직계 가족 및 직원의 진료비 할인 혹은 면제가 의료법상에 나오는 환자유인 행위이며 사회 통념상 사회적으로 손가락질을 받을 행위인지는 법률적 판결이 필요하다"고 전하고 "사안에 따라 판단하지 않고 이를 모두 불법시하며 진료비 전액을 환수하려는 과도한 건보공단의 처사는 법률적 다툼을 불러 일으키게 될 것"이라고
개원가
하장수
2010.11.03 00:00
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보건복지가족부(장관 전재희)는 21일 대경권(대구, 경북)과 충청권(대전, 충북, 충남)의 권역별 전문질환센터로 대구가톨릭대병원, 충남대병원(이상 류마티스·퇴행성관절염센터), 영남대병원, 충북대병원(이상 호흡기질환센터)을 선정했다. 권역별 전문질환센터는 5대 권역(강원·제주권, 충청권, 호남권, 대경권, 동남권)에 대해 류마티스·퇴행성관절염센터, 호흡기질환센터를 각 1개소씩 건립할 계획으로 추진되고 있는 것.올해는 충청권과 대경권이 대상 지역이었으며, 지난 5월부터 대경권과 충청권의 지방대학병원(종합전문요양기관에 한함)으로부터 사업계획서를 신청 받아 별도 선정위원회의 서면평가, 현지확인 및 최종평가를 통하여 확정했다.이 사업은 수도권의 의료 자원 집중 현상으로 인한 환자의 수도권 과밀화 현상과 지방의 낙후된
보건복지
손종관 기자
2009.07.21 00:00
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건강보험심사평가원이 운영중인 의약품관리종합정보센터(센터장 최유천)에 보고되는 의약품공급내역 중 표준코드 오류가 많은 것으로 나타났으며, 향후 오류건수 다수 발생기관에 대해서는 심평원의 현지확인 점검이 실시될 전망이다. 지난 21일 한국제약협회 주최로 열린 "의약품공급내역 보고 및 정보센터 자료 활용 방안 설명회"에서 심평원 의약품관리종합정보센터 강지선 팀장은 다빈도 오류 보고 발표에서 이같이 밝혔다. 강 팀장은 의약품유통정보 보고시 다발생 오류 유형으로는 표준코드 오류, 공급단가·공급수량·공급금액 계산 오류, 공급일자 오류, 각 항목별 표시기재 오류였다고 설명했다. 특히 지난해 3월(174개)과 11월(183개) 두차례에 걸쳐 실시한 의약품 바코드 표시 현장 실태 조사 결과 오류 미발생 업체는 3
제약바이오
송병기
2009.01.23 00:00
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보건복지가족부는 호스피스·완화의료를 제공하는 의료기관을 대상으로 "말기암환자전문의료기관"으로 지정하는 기준과 절차에 관한 고시를 제정, 지난 11일부터 시행하고 있다. 지정기준은 의료기관에 완화의료를 제공하는 별도의 병동 또는 건물의 설치·운영해야 하며, 1실 5인 이하 입원실(병상당 6.3㎡)·가족실·상담실·임종실 등을 구비해야 한다. 연평균 1일 입원환자 20명당 의사 1명, 연평균 1일 입원환자 2명당 간호사 1명, 상근 사회복지사 확보 등이다. 말기암환자전문의료기관으로 지정받고자 하는 의료기관은 의료법상 종합병원, 병원, 의원 중에서(요양병원 제외) 이번 고시에 따른 시설·장비·인력기준을 갖추고, 말기암환자를 위한 가정방문 보건사업, 자원봉사자 운영 등이 포함된 사업계획서와 지정신청서를 관할
보건복지
김수미 기자
2008.09.22 00:00
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모든 종합병원 대상…평점 이하땐 탈락 종합전문요양기관(현재 3차기관) 평가가 3년마다 재인정하는 방식으로 개선된다. 이에 따라 3년마다 모든 종합병원을 대상으로 새로 신청을 받게 되고, 기존 종합전문요양기관의 평가가 좋지 않을 경우 탈락하게 된다. 보건복지가족부는 이같은 내용을 담은 "국민건강보험법 시행규칙" 및 "종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 관리 및 평가 규정"을 지난 7일 공포했다. 이에 따르면 종합전문요양기관으로 인정받고자 하는 의료기관은 7월 한달간 시설 및 장비현황, 진료과목별 인력현황을 작성, 종합 전문요양기관 인정신청서와 함께 보건복지가족부에 제출해야 한다. 제출된 자료를 토대로 전문기관에 의한 평가와 현지확인을 거쳐 내년부터 종합전문요양기관 인정서가 새로 발급된다. 중환자,
보건복지
김수미 기자
2008.05.13 00:00
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심평원 올 진료비 심사 3대 중점사항 발표 건강보험심사평가원은 약제처방과 효율적 의료제공을 위한 수술 및 의료장비 사용의 적정성심사, 환자별 진료내역 누적관리 심사 등을 올해의 진료비 심사 3대 중점사항으로 정했다. 구체적으로는 지나친 다품목약제 처방 및 항생제 남용 기관의 적정성 정밀심사로 진료비의 급증이나 남용이 우려되는 의료행위(내시경하 척추수술, 요실금 수술 등), 의료장비·치료재료의 허가사항(효능, 효과, 사용목적) 범위 초과사용에 대한 집중심사, 환자 1인당 인정횟수가 정해진 고가의 치료재료와 골밀도검사 등에 대한 환자별 진료내역 누적 정밀심사 및 의도적인 질병코드 다수기재, Up-coding 경향이 있는 요양기관의 집중관리 등이다. 심평원은 중점대상에 대한 관리는 정밀한 기관경향분석 및 관계기
병원리포트
하장수
2007.02.12 00:00
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약제급여비용 관리는 약제의 지급에 따른 보험급여비용 상환이 효율적이고 합리적으로 이뤄질 수 있도록 약제의 요양급여여부 및 상한금액 산정, 급여 범위 등을 설정 운영하면서 사후 관리를 통한 약제의 적정 급여를 도모하는 것이다. 국민건강보험법 39조 1항 2호에 규정된 요양급여 대상인 약제의 지급시 이에 따른 보험급여 비용 상환은 복지부 장관이 고시하는 금액의 범위안에서 요양기관이 구입한 금액인 실구입가로 상환하고 있다. 즉, 요양기관에서 요양급여에 사용한 약제비용은 요양기관이 실제 구입한 약제가격을 보험급여비로 하는 것을 원칙으로 하고 있는 것이다. 그러나 건보 환자 진료에 투입한 약제 비용이 지역별 거래 조건과 물량, 거리 등에 따라 요양기관간 구입 가격이 상이하고 동일 약품에 대한 요양기관의 청구 시기 등
병원리포트
송병기
2004.11.22 00:00
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건강보험심사평가원(원장 신언항)은 지난달 30일과 31일 양일간 현대인력개발원에서 임원, 상근진료심사평가위원 전원 및 부실장 등 80여명이 참석한 가운데 `2004년 변화관리 워크숍`을 개최하고 국민은 물론 의약계 모두가 체감할 수 있는 변화와 혁신을 추진하기로 했다. 이날 워크숍에서는 요양기관에서 지속적으로 제기돼 온 문제를 해소, 의료계와 협력적 동반자 관계를 구축하고 발전하는 방안을 조속히 가시화하기로 했다. 특히 요양기관의 진료비 청구절차를 간소화하기로 하는 한편 현지확인심사 사전예고제를 실시하는 등 요양기관의 불편사항을 적극 개선해 나가기로 했다. 또 심사평가위원의 위상과 역할을 제고하기 위해 진료심사평가위원회 운영을 주관하는 기획심사위원실을 강화하고 신의료기술평가와 상대가치점수 개편 등 전문
보건복지
송병기
2004.02.09 00:00
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대한의사협회는 건보 공단의 현지 조사가 위법 부당 행위라는 의견서를 복지부와 법제처에 제출하는 한편 의료기관에 대해 영수증 발급을 강요하는 건보 공단의 행위를 즉각 시정해 줄 것을 촉구하고 나섰다. 의협은 의견서에서 건보공단의 현지조사는 의료계와 보험자간 끊임없는 마찰의 대상으로 전문가의 자문 결과, 요양기관에 대한 건보공단의 현지확인 조사권한은 현 법체계에서는 절대로 행사할 수 없는 사항이라는 것 을 확인했다고 밝혔다. 또 의협은 국민건강보험법 52조(부당이득의 징수)는 요양기관과 건보공단과의 관계를 민사적인 것으로 규정하고 있고 이법 83조(자료의 제공)에는 건보공단과 요양기관은 권력적인 관계가 아닌 대등한 기관 상호간의 업무 협조 요청 사이로 이해되는만큼 임의 조사권을 도출할 수 없다는 의견을 피력했다
보건복지
송병기
2003.10.27 00:00