-
-
-
-
-
-
의료기관 즉, 건강보험 요양기관은 건강보험 급여 대상자에게 현물급여인 의료서비스와 약품 등을 제공하고 그에 대한 보상을 심평원에 청구한다. 급여를 제공하고 진료비를 청구하기 위하여 요양기관은 급여대상자의 인적 사항, 해당 대상자에게 제공할 급여의 내용과 방법 및 정도의 적정성을 판단하고, 제공의 결과를 종합하여 진료비를 청구한다.이 과정에 관련된 기준은 국민건강보험법 등 법과 해당 법의 시행령과 시행규칙은 물론 정부의 고시나 지침 등에서 규정하고 있다. 따라서 건강보험 급여 관련 기준은 아래 그림에서 보는 바와 같이 법규의 수준별로 내용을 구분하여 포함하고 있다.내용별로 법, 시행령 및 시행규칙이 급여 관련 모든 내용을 포괄적으로 규정하고 있으며, 이 밖에 보건복지부령과 고시 등은 구체적인
지난연재
이평수
2013.06.14 09:07
-
의료에서 건강보험이 차지하는 비중은 대략 80%정도다. 이 중 급여 기준은 진료와 관련해 매우 중요한 사항이다. 급여 기준을 정확히 이해하면 의료기관 경영에 큰 보템이 된다. 따라서 본지는 건강보험 급여 기준집의 편저자인 이평수 전 심평원 상임이사를 필자로 급여 기준에 대한 구체적인 설명을 월 2회 게재한다.건강보험 급여기준 설명서 - 1건강보험 급여 관련 기준은 보험자(공단)가 가입자(국민) 등 급여대상자에게 현물 또는 현금급여를 제공하는 내용, 방법 및 절차 등을 정한 것이다. 즉, 건강보험이라는 제도를 운영하는 공단이 누구에게 어떤 서비스를 어떤 기준에 의해서 얼마 만큼 제공하고, 그에 상응하는 보험료와 진료비 등을 어떤 기준에 의하여 얼마 만큼 부담시킬 것인가에 대한 절차와 방법을 정한
지난연재
메디칼라이터부
2013.05.28 11:25
-
건강보험 총진료비 전년대비 3.5% 증가, 47조8392억원진료행위료, 기본진료료, 약품비가 진료비가 3대 구성요인종합병원급, 약국 하락세...병원급에서 진료비 크게 올라 7조6485억원 사용삼성서울병원, 서울대병원, 서울아산병원, 서울성모병원, 세브란스병원 등 소위 빅5의 요양급여비가 전제 7.7%를 차지, 쏠림현상이 심각한 것으로 드러났다.2012년 건강보험 진료비는 전년대비 3.5% 증가한 47조8392억원으로 집계됐으며, 지난 5년간 증가율에 비해 둔화된 수치다.국민건강보험공단(이사장 김종대)은 18일 2012 건강보험주요통계를 발간, 이같은 빅5 급여비를 비롯해 지난해 총진료비 현황을 발표했다.2012년 진료비는 전년대비 3.5% 증가한 47조8392억원으로, 2
건보공단·심평원
서민지 기자
2013.03.18 10:38
-
정석훈 연구원, 분쟁조정위도 신설 제안수가계약 시 공단 재정운영위원회의 기능을 바꿔야 한다는 주장이다. 또 수가계약 결렬시 분쟁을 중재하고 조정할 수 있는 분쟁조정위원회를 신설하자는 제안도 제기됐다.한국병원경영연구원 정석훈 연구원은 이슈페이퍼(15호)를 통해 "재정위와 건정심의 기능이 사실상 중복되어 있다"며, "재정위에서 수가계약의 상한선을 미리 정하는 사실상의 "의결"기능을 "자문"으로 바꿔야 한다고 강조했다.정 연구원은 재정위의 심의 의결기능은 수가를 보험자와 공급자 계약으로 결정한다는 수가계약제를 정면으로 부정하는 것이라고 밝히고 중재·조정할 수 있는 위원회 신설의 필요성을주장했다.분쟁조정위원회는 독일의 경우와 같이 계약 당사자 동수 원칙을 지켜야 하고, 구성은 병원급·의원급 별도로 하던지,
보건복지
손종관 기자
2012.10.09 00:00
-
받을 돈 있어도 임금 주기전 공제해선 안돼 임금은 근로자가 근로를 제공한 대가로 사용자가 근로자에게 지급하는 것을 말합니다. 임금은 근로자의 생활의 원천이기 때문에 근로기준법에서는 임금지급 원칙을 4가지 정해서 지키도록 하고 있습니다. 지키지 않을 시 3년이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처합니다.■ 직접불의 원칙 임금은 근로자에게 직접 지급을 해야 합니다. 가족에게 대신 지급을 하는 것도 유효하지 않습니다. 근로기준법에서는 미성년자도 부모가 대신해서 임금 지급받을 수 없도록 하고 있습니다. 하지만 본인의 통장으로 임금을 받는 경우는 직접 임금을 받은 것으로 보고 있습니다. ■ 전액불의 원칙 임금은 전액 근로자에게 지급이 되어야 합니다. 사용자가 근로자에게 받을 돈이 있어도 임금에서 공제하고 지급을
병원리포트
김수미 기자
2007.07.02 00:00
-
국민건강보험공단은 지난해 건강보험통계를 분석한 결과 65세 이상 건강보험 노인인구는 적용인구의 8.6%를 점유했으며 전체 의료비지출의 25.9%를 보인 것으로 나타났다. 또 노인 1인당 연간 진료비 지출액은 180만 5천원(비급여 제외)이었으며 1인당 공단부담액은 137만 5천원으로 집계됐다. 의료기관 이용횟수는 평균 38.5일(입원 5.3일 외래 33.2일)로 국민 평균 16.1일(입원 1.3일, 외래 14.7일)보다 입원은 4배, 외래는 2.3배 더하는 것으로 조사됐다. 입원의 경우 노인성백내장(1천명당 28.9명)이 가장 많았으며 다음은 뇌경색증(13.0명), 폐렴(7.0명), 협심증(6.1명), 당뇨병(5.8명) 순이였다. 외래는 본태성고혈압(1천명당 388.4명) 노인의 수가 제일 높았으며 무릎
병원리포트
김수미 기자
2007.02.26 00:00
-
대한의사협회 의료정책연구소는 최근 "식대 급여정책 형성과정과 수가결정의 문제점에 관한 연구"라는 제목의 보고서를 통해 식대 보험급여는 급여여부 결정행위와 가격 결정행위가 수반돼야 하므로 건강보험법 제42조 제1항의 규정에 따라 식대가격이 국민건강보험공단의 이사장과 각 요양기관 대표자간에 계약으로 정해져야 하는데 이를 위반, 건정심에서 결정하는 절차상의 문제가 있었다고 밝혔다. 또 이같은 법률적인 문제점 외에도 병원급식은 비의료인에 의해 행해지는 비의료서비스이고 원가에서 식재료의 원가비중이 높아 기술료적 성격이 낮아 서로 가치기준이 다른 의료인의 의료행위에 포함돼 상대가치점수로 부여될 수 없다고 지적했다. 따라서 식대 급여는 가입자단체 및 의료계와 재논의가 필요하며 현물급여형식보다 환자입원보조비 형태의
보건복지
김수미 기자
2006.09.18 00:00
-
국민건강보험공단은 최근 발간한 "OECD 국가의 의료보장제도룑 책자에서 많은 국가들이 사회보험 재원을 다른 재원과 통합, 보험료를 피용자나 사용자로부터 징수하고 있다고 밝혔다.또한 국가보건서비스 방식을 채택하고 있는 OECD 대부분의 나라가 현물급여 비용을 국가가 부담하고 있다고 기술하였다.또 보험공단은 이 책자에서 일반적으로 근로자가 급여를 받기 위해서는 유급으로 고용돼야 하며 상병 수당은 보험료 부과 상한액과 급여 최고액을 설정하고 있다고 수록했다.특히 단일 질병이나 상해로 인한 급여수급 기간은 통산 26주로 제한됐으나 일부 국가에서는 이 기간을 연장해 주거나 제한을 두지 않는 경우도 있었다고 피력했다. 분만 수당의 경우 출산 전후를 기준으로 일정기간 동안 지급되고 있었는데 수급권자는 수당을 받는 동안
보건복지
송병기
2003.07.21 00:00